針灸治療膝骨性關節炎的研究進展

吳昊 杜炯

摘要：通過查閱國內外針灸治療膝骨性關節炎的相關文獻，了解膝骨性關節炎的針灸治療進展，發現不足之處。國內外對于針灸療法治療膝骨性關節炎的基礎研究和臨床研究呈現逐年增多的趨勢，但較內治法而言還相對不足。針灸治療膝骨性關節炎方法靈活多變，在臨床中有較高的療效，但臨床實驗仍存在一些不足，需要與基礎研究共同完善、共同推進。

關鍵詞：膝骨性關節炎;針刺;艾灸;綜述

中圖分類號：R684.3?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2021）01-0083-05

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）屬于骨性關節炎的一種，又稱為退行性關節炎、膝關節增生性關節炎，是一種呈緩慢進行性骨關節病，為骨傷科臨床常見疾病。常見癥狀為疼痛壓痛、關節僵硬、功能障礙、關節畸形、肌肉萎縮等[1]。據流行病學研究顯示我國KOA患病率為8.1%，女性（10.3%）的膝骨性關節炎的患病率高于男性（5.7%）[2]，隨著我國社會逐漸步入老齡化，此病患病率逐漸增加，對于生活質量將產生嚴重的影響。目前KOA的主要治療手段以非甾體類抗炎藥（NSNIDs）為主，此外還有鎮痛藥、關節腔藥物注射緩解OA癥狀的慢作用藥物（SYSADOAs）以及手術治療，但其有明顯的胃腸道反應、心腦血管反應和肝腎毒性等[3]。相對而言針灸療效比單純西藥無明顯差異且簡單、易操作、無副作用等特點[4]。現就近五年膝骨性關節炎的針灸療法做如下綜述。

1?針法

1.1?毫針針刺?毫針在針灸臨床中應用最多，通過對局部腧穴的刺激，改善局部血液循環，起到舒筋活絡、松解粘連的作用。鄧佳南等[5]對47例KOA病人采用“以痛為輸”針刺進行治療，發現針刺能有效改善早中期KOA壓痛閾值和西安大略大學和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）總分，能夠改善病人焦慮狀態，這與國內一些研究[6]不謀而合，但二者呈負相關，且相關性較弱。有研究表明毫針針刺治療KOA在改善疼痛、功能以及患者身心健康等方面作用明顯且持久[7]。楊蘭[8]采用子午流注納子針法治療88例KOA（腎虛型），并與常規針刺組對照，治療4周后，治療組視覺模擬評分（VAS）和五次坐立實驗（FTSST）均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。Zhang Y等[9]為研究針刺對軟骨的修復作用，將50例患者的100只膝關節隨機分為針刺組和理療組。4周后，針刺組脛骨前內側亞區（MTa）和脛骨前外側亞區（LTa）T2值明顯低于基線（P<0.05），理療組T2值無明顯差異。表明了針灸的臨床療效優于理療，且針灸有促進KOA及軟骨的修復作用。

1.2?溫針灸?溫針灸是針刺與艾灸的結合，在針刺得氣之后，在針柄上穿一段艾柱施灸。馬磊等[10]將60例KOA患者隨機均分2組，對照組常規溫針灸治療，治療組在常規局部穴位溫針灸基礎上加太沖、太溪、太白治療，結果治療組總有效率96.0%大于對照組90.0%（P<0.05）。有研究表明溫針灸可以減輕滑膜組織炎性細胞浸潤，降低前列腺素E2（PGE2）的含量，抑制腫瘤抑制蛋白P53mRNA的異常高表達[11]。與毫針針刺和艾灸相比，溫針灸更能有效調節KOA大鼠關節炎性損傷狀況，其機制可能與降低軟骨組織骨架蛋白ROCK、p-LIMK1和p-Cofilin蛋白表達有關[12]。為研究溫針灸最佳壯數的問題，鄭艷霞等[13]將100例KOA患者隨機均分四組，分別為一壯、兩壯、三壯以及零壯溫針灸均配合中藥離子導入治療，結果顯示兩壯或三壯溫針灸配合中藥離子導入為最佳。

1.3?火針?火針也稱燔針，指針沾麻油燒至通紅，再按穴進針。張書彪[14]將85例KOA患者隨機均分2組，研究組43例予以火針揚刺法治療，對照組毫針針刺治療，2組患者均在針刺后加用拔罐治療，研究組患者治療2周及4周后VAS評分、WOMAC評分和膝關節功能評分均明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。王兵等[15]將72例KOA患者隨機均分為火針揚刺組和毫針組，比較治療前、治療2周后、治療4周后及1個月隨訪時的VAS和WOMAC總分，結果火針揚刺組均優于毫針組（P<0.05），表明火針揚刺在治療KOA上比毫針刺法愈顯率高、起效快、止痛佳。火針能夠改善膝關節運動功能和軟骨形態，其機制可能與降低血清炎性因子、提高抗炎因子的表達水平有關[16]。

1.4?浮針?浮針是通過尋找緊張、僵硬、壓痛的肌筋膜觸發點（myofascial trigger point，MTrP，也稱為激痛點）之后，用浮針在此點周圍皮下掃散疏松結締組織，松解患肌，再進行再灌注活動，使得局部肌肉或者相關關節的血液充盈，改善微循環，幫助身體缺血的組織恢復到正常狀態[17]。劉征等[18]將80例KOA患者隨機均分為浮針療法組和常規針刺組，六次治療之后，浮針療法組Lysholm膝關節功能評分量表評分和WOMAC評分均優于常規針刺組（P<0.05），浮針療法組總有效率92.5%高于常規針刺組77.5%（P<0.05）。李洪濤等[19]將80例早中期KOA患者按就診先后順序隨機分為治療組和對照組，對照組采取口服金骨蓮膠囊配合塞來昔布膠囊治療，治療組采用浮針聯合溫針灸進行治療，治療3周后治療組總有效率95.0%明顯高于對照組87.5%（P<0.05），治療組WOMAC評分、Lysholm指數均低于對照組（P<0.05）。說明浮針聯合溫針灸治療可明顯減輕膝關節疼痛、腫脹及僵硬癥狀，改善膝關節功能、活動度，提高病患生活質量。

1.5?腹針?腹針療法是運用中醫取類比象的思想，將腹部穴位與天地相對應，辨證取穴，通過針刺腹部穴位達到調節經絡和臟腑功能的方法[20]。李紅霞等[21]將80例KOA患者隨機均分為實驗組和對照組，對照組采用溫針灸治療，實驗組溫針灸結合腹針治療。2個療程后，實驗組的VAS評分和Lequesne評分均優于對照組（P<0.05），實驗組總治療率92.5%高于對照組總有效率70.0%（P<0.05）。李其友等[22]將86例KOA患者隨機均分為治療組和對照組，治療組采用腹針結合溫針灸治療，對照組僅給予溫針灸治療，每周治療5次。4周后，治療組WOMAC評分及血清血管內皮細胞生長因子（VEGF）和促血管生成素-1（Ang-1）水平顯著低于對照組（P<0.01），健康調查簡表各維度評分顯著高于對照組（P<0.01）。治療組總有效率93.0%高于對照組74.4%（P<0.05）。表明腹針結合溫針灸比單用溫針灸療法更有效減輕疼痛，改善膝關節功能和患者的生活質量，提高臨床療效，其機制可能與降低血管內VEGF和Ang-1水平有關。也有研究表明，腹針可以降低血清炎性因子表達水平、改善膝關節功能及膝關節軟骨組織損傷的作用[23]。

1.6?針刺董氏奇穴?針刺董氏奇穴采用全息療法及對應取穴療法，即以對側相應穴位針刺取穴配合疼痛部位的運動療法[24]。詹廣生[25]將70例KOA患者隨機均分為治療組和對照組，治療組給予針刺董氏奇穴療法治療（心膝穴、心門穴、火主穴），對照組給予口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊治療，10次治療后，治療組總有效率為93.9%高于對照組總有效率為65.6%。高紀林[26]將70例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用腹針加董氏“三金穴”（健側的金斗、金吉、金陵穴）放血療法，對照組常規針刺，3個療程后，治療組WOMAC評分與對照組比較有顯著差異（P<0.01），治療組臨床癥狀測定評分及關節壓痛與對照組組間比較有顯著差異（P<0.05），治療組有效率為91.43%高于對照組有效率為71.43%，比較具有顯著性差異（P<0.05）。針刺董氏奇穴的優點是針刺健側，不必留針，且只需依膝關節疼痛部位在相應的穴位針灸即可有療效，不需辨證型。

2?灸法

2.1?艾灸?艾灸是將艾絨置于施灸部位上燃燒。周艷麗等[27]將105例KOA患者隨機分為艾灸組39例、電針組44例和西樂葆組22例，治療7、28d后，艾灸組和電針組患者膝關節功能評定總分優于西樂葆組（P<0.05），表明艾灸能有效緩解膝關節疼痛、改善膝關節功能，與電針組、西樂葆組療效相似，且艾灸組對膝關節功能改善優于西樂葆組。有研究表明艾灸的光和熱均在KOA的治療中發揮了一定作用，并且其中熱因素起主要治療作用[28]。與電針相比，兩者均能有效改善患者膝關節功能及緩解膝關節疼痛，但是艾灸比電針對治療膝骨關節炎更具有衛生經濟學價值[29]。

2.2?麥粒灸?麥粒灸是指用麥粒大小的艾柱作直接灸。王秋菊[30]將30例KOA患者隨機均分2組，治療組采用麥粒灸“結筋病灶點”結合針刺傳統腧穴治療，對照組針刺傳統腧穴治療，結果第5次治療后、第10次治療后治療組WOMAC總評分和Lysholm膝關節評分標準表均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），說明麥粒灸結合針刺組起效快，在緩解膝關節疼痛和生理活動難度優于單純針刺。呂建軍等[31]將58例陽虛寒凝型KOA患者隨機分為針刺加麥粒灸組30例和針刺組28例，觀察治療前后和1個月后隨訪時的VAS和WOMAC總分，結果針刺加麥粒灸組低于針刺組，差異有統計學意義（P<0.01，P<0.05），且針刺加麥粒灸組總有效率93.33%高于針刺組總有效率67.86%（P<0.05），說明針刺加麥粒灸治療陽虛寒凝型KOA臨床療效優于單純針刺。

2.3?熱敏灸?熱敏灸是在熱敏態穴處進行懸灸，激發透熱、擴熱、傳熱、局部不熱遠部熱、表面不熱深部熱和非熱覺等熱敏灸感，進而增強艾灸療效的方法。沈林林等[32]將60例KOA患者隨機均分為試驗組和對照組，試驗組采用熱敏灸治療，對照組采用關節腔內注射玻璃酸鈉治療，2組治療后彌漫性傷害抑制性控制（DNIC）比較，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組總有效率為93.3%，對照組為80.0%，2組比較差異有統計學意義（P<0.05），熱敏灸通過修復KOA患者受損的DNIC功能，從而阻止其急性痛的慢性化。王智琴等[33]將60例KOA患者隨機均分為熱敏灸組合常規艾灸組，4個療程之后，熱敏灸組在改善關節疼痛、膝關節腫脹、膝關節日常活動能力評分及血清細胞因子TNFα，IL-1上均優于常規艾灸組（P<0.01），且總有效率86.7%高于常規艾灸組66.7%（P<0.01）。與傳統灸法相比，熱敏灸具有更好的短期治愈率，在緩解臨床癥狀、恢復膝關節功能等方面更具優勢[34]。

2.4?透灸?透灸是指以43℃左右恒溫施灸，持續時間20min以上，灸后局部出現汗出、潮紅、花斑或全身汗出灸感透達機體等的一種灸法[35]。孫嬋娟等[36]將64例KOA患者隨機均分為治療組和對照組，對照組給予穴位貼敷治療，治療組穴位敷貼法加透灸法治療。結果：治療組有效率100.0%優于對照組有效率75.9%，差異有統計學意義（P<0.05），治療組WOMAC評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。呂敏等[37]將60例寒濕痹阻型膝骨性關節炎患者隨機均分成治療組、對照組，治療組采用透灸法聯合針刺，對照組只予以傳統針灸治療，治療組有效率96.67%，對照組有效率73.33%，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后組間VAS、Lequesne指數差異有統計學意義（P<0.05）。透灸法繼承了古代重灸的優點，透達作用強，且無灸瘡、水泡出現，但是需要根據個體差異選擇透灸量[38]。

3?小結

KOA屬于中醫“痹證”“骨痹”“骨萎”“膝痹”范疇，《黃帝內經》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，總屬本虛標實，外因感受風寒濕邪，內因肝腎虧虛，筋骨失養，瘀血阻滯。用針灸治療KOA靈活多變，辨證論治皆可不同程度的達到緩解疼痛，改善癥狀的目的，國外多個指南[39]一致強烈推薦針灸、運動療法等物理療法作為治療KOA的方法。但是從收集的文獻中發現有如下問題：（1）樣本量越大才能越增加實驗研究的可信度，但大部分文獻樣本量集中在40例～120例之間。（2）每個病人是一個個體，需要根據其證型和癥狀進行個體化治療，也就是辨證論治，但是以上臨床實驗多為局部取穴，少有結合整體觀念進行辨證論治。（3）針灸療法的選穴、針刺手法、留針時間以及療程在上述文獻中互有較大出入，缺乏統一明確的標準。（4）在對療效有效性的評價上，基本采用了癥狀評價量表如VSA、WOMAC、Lysholm以及Lequesne進行評估，忽略對病人生活質量進行評估，少了對病人人文上的關懷。（5）大部分研究皆具有較高的有效性，難以排除研究偏倚對實驗結果的影響，故應確保試驗數據的原始性、完整性、真實性。這是針灸臨床實驗需要完善的，現代中醫對KOA的研究已深入到分子水平，就其作用機理的基礎研究既是熱門也是應該與臨床實驗共同推進，才能共同為針灸治療KOA提供可靠的依據與廣袤的前景。

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（收稿日期：2020-07-29）