糖尿病腎病與慢性腎小球腎炎血液透析患者甲狀旁腺激素水平研究

高博

(河南省安陽市人民醫院 腎內科，河南 安陽 455000)

糖尿病為我國高發疾病，常年居高不下，居高的病發率影響其各類并發癥的整體患病率。糖尿病腎病為糖尿病患者的主要合并癥，疾病預后危重，一部分人群需要接受長期血透治療，以降低腎臟衰竭風險，提升存活率。慢性腎小球腎炎同樣為需要接受血透治療的慢性腎病，其病情若控制不佳，亦有可能進展為腎臟衰竭，提高病死率。血透治療的原理，是使用透析設備，基于吸附、超濾、彌散、對流原理，將血中代謝廢物排除體外，發揮類似于腎臟的機體內環境廢物清除作用，為臨床十分常見且典型的臟器功能替代療法。循證證據指出[1]，血磷(P)、血鈣(Ca) 過量表達，將導致血管鈣化風險提升，增加心血管事件發生率；而P、Ca 濃度過低，甲狀旁腺激素(iPTH)水平過高，將提升患者病死率風險。學者們經研究提出觀點[2]，認為在血透患者的治療期間，關注其iPTH 水平，糾正該指標的異常表達，能夠有效改善患者預后。基于此，本文進行發散研究，探討不同病種的血透患者體內P、Ca、iPTH 濃度是否存在差異化結果，希望通過研究得出具體結論，以幫助臨床在收治不同病種的患者時，更好地分配醫療資源，進行差異化治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本單位2018年1月至2019年12月間確診慢性腎小球腎炎與糖尿病腎病的患者共計110 例，基于病種差異分成對照組(55 例) 和實驗組(55 例)，其中對照組均為慢性腎小球腎炎，實驗組均為糖尿病腎病。對照組男30 例，女25 例；年齡27 ～69 歲，平均(52.64±6.83) 歲；血透 治療時間1 ～7年，平均(4.05±1.17)年。實驗組男28 例，女27 例；年齡24 ～72 歲，平均(54.08±7.23)歲；血透治療時間1 ～9年，平均(4.09±1.21)年。兩組上述資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。

納入標準：實驗組患者確診為糖尿病腎病[3]，對照組患者確診為慢性腎小球腎炎[4]；患者均接受維持性透析治療，且維持時間超過半年；患者病案資料保存完整；患者已成年，且低于75 歲。

排除標準：原發性甲狀旁腺亢進者；合并其他嚴重臟器疾病者；指標檢測數據不全者；由其他因素導致的急性腎衰竭、尿毒癥等者；嚴重全身性感染者；妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

兩組患者均接受常規維持性血透治療，透析液為碳酸氫鈉標準透析液；透析機購于德國費森尤斯集團，型號4008s；透析器購于尼普洛醫藥包裝容器( 上海) 有限公司，型號150 g；3 次/ 周，4 h/ 次；透析液流量500 mL/min，血 流 量220 ～250 mL/min。若P 檢 測 水平超過1.78 mmol/L，而Ca 檢測水平低于2 mmol/L，予以患者碳酸鈣( 上海碳酸鈣廠有限公司，國藥準字H31020140) 治療，飯后服用，2 片/ 次，tid；若P 檢測水平超過1.78 mmol/L，且Ca 檢測水平超過2 mmol/L，予以患者碳酸鑭咀嚼片( 湖南明瑞制藥有限公司，國藥準字H20203039) 治療，飯后服用，2 片/ 次，tid；若iPTH 檢測水平超過300 pg/mL，予以患者阿法骨化醇(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H10960140)治療，2 片/ 次，qd；若iPTH 檢測水平低于150 pg/mL，停阿法骨化醇治療，改以離子鈣濃度為1.25 mmol/L 的透析液治療。

1.3 觀察指標

主要采集的觀察指標為P、Ca、iPTH 值。參與的檢測設備為瑞典金寶中國有限公司生產的AK96 全自動血液生化分析儀；采集患者空腹靜脈血5 mL，常規離心取上清液置于EP 管送檢，通過分析檢驗報告，排除異常因素，如人員操作不當、送檢時間過長等引起的檢測結果失準質疑。經生化法檢測P、Ca 水平，經放射免疫法檢測iPTH 水平，每90 d 接受一次血檢，取均值記錄。最后統計P、Ca、iPTH 達標例數，以1.1 ～1.3 mmol/L為P 達標范圍，以2.25 ～2.75 mmol/L 為Ca 達標范圍，以150 ～300 pg/mL 為iPTH 達標范圍[5]。達標率= 達標人數/ 本組總例數×100%。

1.4 統計學處理

所得數據經SPSS 21.0 統計軟件處理，計數資料用n(%) 表示，χ2檢驗；計量資料用±s表示，t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組P、Ca、iPTH 檢測水平比較

兩組Ca 檢測水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；實驗組P 與iPTH 水平低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組P、Ca、iPTH檢測水平比較(± s)

表1 兩組P、Ca、iPTH檢測水平比較(± s)

n P/(mmol·L-1) Ca/(mmol·L-1) iPTH/(pg·mL-1 55 1.78±0.26 2.26±0.30 237.61±48.61組別 )實驗組 對照組 55 2.37±0.43 2.29±0.33 528.37±89.65 t 8.708 0.499 21.145 P 0.001 0.619 0.001

2.2 兩組P、Ca、iPTH 達標率比較

兩組Ca 達標率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；實驗組P、iPTH 達標率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組P、Ca、iPTH達標率比較[n(%)]

3 討 論

慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病均屬于社會中十分常見且典型的慢性腎功能疾病。慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病患者為接受維持性血透治療的主要人群。臨床證實，罹患慢性腎臟病人群常伴隨有活性維生素D 下降等問題，并由此引發P、Ca 積聚現象，導致甲狀旁腺分泌濃度異常升高，致繼發性甲亢病發，進一步侵犯患者的健康水平，加重患者不良預后。循證證據表明[5]，機體iPTH 濃度長期過高表達，會加重患者甲狀腺瘤與甲狀腺結節等疾病的罹患風險，并侵犯機體其他組織器官，導致諸如免疫功能紊亂、腎性骨病、軟組織鈣化、皮膚壞死、心血管事件等不良預后，提高患者病死率。

iPTH 的主要作用是降低血磷、升高血鈣，為調節上述兩指標的重要激素。iPTH 水平變化為引發腎性骨病的重要誘因。循證醫學表明[6]，甲狀旁腺功能亢進與機體P、Ca 代謝異常具有高度相關性。因此，正常的iPTH 分泌，有助于機體P、Ca 水平維持在正常范圍，從而避免因異常P、Ca 代謝與甲狀旁腺機能亢進導致的血管鈣化與潛在的心血管事件發生風險。P、Ca 升高可能會導致心血管、腎臟組織的異位鈣化，直接或間接加重腎損傷。P、Ca 升高又可使生長因子過量釋放，介導系膜細胞增生，進一步加重蛋白尿現象，使腎功能進一步惡化。本文通過回顧分析110 例罹患慢性腎臟病并接受維持性血透治療的患者的病案資料，統計研究結果得出，實驗組的iPTH 檢測水平低于對照組，處于達標范圍內，且實驗組的iPTH 達標率(58.18%) 高于對照組(29.09%)。提示實驗組患者治療期間iPTH 濃度處于正常范圍內，后期進展為腎性骨病的風險較低。分析原因，有循證證據支持[7]，糖尿病腎病患者由于機體長期高糖態，甲狀旁腺腺體分泌功能受到抑制，導致iPTH 濃度下降。糖尿病腎病由糖尿病進展而來，慢病病程遷延，病期長期存在的高血糖問題，會對機體血管造成影響，致血管病變，從而影響甲狀旁腺腺體的血液供應，組織失血液濡養，也會使iPTH 濃度下降，中和因腎功能受損所致的iPTH紊亂[8]。

正常情況下，糖尿病腎病患者在血透治療時，健存腎的功能單位保持良好，患者的P、Ca 水平可維持在基礎水平，不會對甲狀旁腺腺體造成嚴重刺激。慢性腎小球腎炎患者在血透治療時，健存腎的功能單位進行性減少，導致機體中的P 水平進行性增高，同Ca 一起產生積聚反應，導致Ca 濃度減低[9]。如本文結果顯示，實驗組患者的P 檢測水平低于對照組，達標率高于對照組，原因或與糖尿病腎病患者的健存腎功能單位優于慢性腎小球腎炎者，糖尿病腎病患者的腎小管功能保存良好，P排出效能更理想有關[10]。且關于糖尿病患者的治療，飲食干預為其重要治療方案，合理控制飲食，降低高P 食物的攝入，也是導致此類患者P 值檢測結果更低的原因之一。Ca 濃度兩組基本一致，這或許與治療期間，兩組患者均接受含鈣降磷劑治療等因素有關。

綜上，相較于糖尿病腎病患者而言，慢性腎小球腎炎患者血透治療期間的P 與iPTH 檢測水平更高，達標率更低。臨床在收治此類患者時，更要關注患者的實際病況，給予其個性化的治療方案，避免因P、iPTH 水平嚴重異常導致的腎性骨病等不良預后結局，提升患者治療安全性。