小劑量酒石酸美托洛爾緩釋片聯合培哚普利治療高血壓合并心衰患者的效果評價

王明磊，汪琳，劉穩，彭聰

[漯河市中心醫院(漯河市第一人民醫院) 心內6科，河南 漯河 462000]

高血壓為老年群體多發病、常見病。目前，我國約22.8% 的成年群體患有高血壓，且逐漸增長。相關研究表明，高血壓引發慢性心力衰竭的發病率可達60%，且多數患者并發左心室重構[1]。因此，改善心功能、平穩降壓、逆轉左心室重塑為改善老年高血壓合并心衰患者預后的關鍵。培哚普利為長效血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)，能有效降壓，延緩心室重構，但機理單一，單用效果欠佳[2]。美托洛爾能改善心肌耗氧量，利于心肌功能恢復，但單用抑制心肌收縮力，影響血流動力學[3]。基于此，本研究分析小劑量酒石酸美托洛爾緩釋片聯合培哚普利治療60 歲以上高血壓合并心衰患者的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取漯河市中心醫院2017年10月至2019年10月收治的高血壓合并心衰患者80 例，患者均＞60 歲，按照隨機數字表法分為對照組及研究組，各40 例。對照組女18 例，男22 例；年齡61 ～75 歲，平均(68.54±3.04)歲；美國紐約心臟病協會(NYHA) 心功能分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級18 例，Ⅳ級11 例。研究組女16 例，男24 例；年齡62 ～78 歲，平均年齡(69.61±3.24) 歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級10 例，Ⅲ級19 例，Ⅳ級11 例。兩組性別、NYHA 心功能分級、年齡均衡可比(P＞0.05)。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 選例標準

納入標準：血壓持續或3 次以上非同日血壓測量為收縮壓(SBP) ≥140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP) ≥ 90 mmHg；符合慢性心衰診斷標準[4]；年齡＞60 歲；NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；患者及家屬知情本研究，并簽署同意書。

排除標準：繼發性高血壓者；明顯心動過緩者；嚴重肝、腎功能障礙者；支氣管痙攣性疾病者；對本研究藥物過敏者；心肌梗死者；Ⅱ度及以上房室傳導阻滯者。

1.3 方法

患者均臥床休息，低鹽、低脂飲食，并給予利尿劑、洋地黃等常規治療。

對照組采用培哚普利治療。培哚普利叔丁胺片( 上藥東英( 江蘇) 藥業有限公司，2 mg/ 片，國藥準字H20093504)，口服，初始劑量2 mg，1 次/d，無不適逐漸增加劑量，最大劑量4 mg，1 次/d。

研究組采用小劑量酒石酸美托洛爾緩釋片聯合培哚普利治療。培哚普利治療方法同對照組，酒石酸美托洛爾緩釋片( 阿斯利康制藥有限公司，25 mg/ 片，國藥準字H20033190)，口服，6.25 mg/ 次，2 次/d。

兩組均治療4 周。

1.4 觀察指標

對比兩組療效。顯著改善：SBP 下降≥10 mmHg 并降至正常范圍，DBP 下降幅度≥10 mmHg 并降至正常范圍，或DBP 下降≥20 mmHg，心衰癥狀緩解，心功能改善Ⅱ級或恢復至Ⅰ級；有效：DBP 下降＜10 mmHg，但降至正常范圍，或下降10 ～19 mmHg，但未降至正常范圍，或SBP 下降≥30 mmHg，心衰癥狀改善，心功能改善Ⅰ級；無效：未達上述標準。總有效率=( 顯著改善例數＋有效例數)/ 總例數×100%。

對比兩組治療前后血壓(DBP、SBP) 水平。

對比兩組治療前后心功能[ 左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)] 水平，使用超聲心動圖儀( 飛利浦IE33) 檢測。

對比兩組治療前后血管活性物質[內皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)]水平。取患者空腹靜脈血2 mL，抗凝，離心分離血漿，以放射免疫法檢測ET-1，硝酸還原法測定NO。

對比兩組不良反應發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料用±s表示，t檢驗；計數資料用n(%) 表示，χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效

對照組顯著改善15 例，有效16 例，無效9 例；研究組顯著改善20 例，有效18 例，無效2 例。研究組總有效率為95.00%(38/40)，顯著高于對照組的77.50%(31/40)，差異顯著(χ2=5.165，P＜0.05)。

2.2 血壓、心功能

治療后，研究組SBP、DBP、LVEDD水平顯著低于對照組，LVEF 水平顯著高于對照組，差異均顯著(P＜0.05)。見表1。

2.3 血管活性物質

治療后，研究組ET-1 水平顯著低于對照組，NO 水平顯著高于對照組，差異均顯著(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組血壓、心功能比較(± s)

表1 兩組血壓、心功能比較(± s)

DBP/mmHg LVEF/% 組別 例數SBP/mmHg LVEDD/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 160.24±12.47 122.14±8.96 100.94±9.21 78.67±7.32 36.57±4.32 52.17±5.62 63.24±8.12 46.21±4.03對照組 40 164.37±13.09 130.24±9.07 98.77±8.67 83.21±6.98 35.19±3.98 45.29±4.87 61.09±7.54 52.15±6.35 t 1.445 4.018 1.085 2.839 1.486 5.851 1.227 4.995 P 0.153 ＜0.001 0.281 0.006 0.141 ＜0.001 0.224 ＜0.001

表2 兩組血管活性物質比較(± s)

表2 兩組血管活性物質比較(± s)

ET-1/(ng·L-1) NO/(μmol·L-組別 例數1)治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 85.24±8.26 65.39±6.47 61.12±7.21 88.47±6.34對照組 40 88.37±9.54 74.37±7.12 63.57±6.69 77.17±6.37 t 1.569 5.903 1.575 7.952 P 0.121 ＜0.001 0.119 ＜0.001

2.4 不良反應發生率

對照組出現咳嗽2 例，惡心1 例；研究組出現咳嗽2 例，惡心2 例，頭痛1 例，但均未影響療程。研究組不良反應發生率為7.50%(3/40)，對照組不良反應發生率為12.50%(5/40)，兩組比較，差異無統計學意義(χ2=0.139，P=0.709)。

3 討 論

高血壓合并心衰患者神經內分泌系統被激活，腎素－血管緊張素(RAS) 系統主要活性物質血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ) 可刺激血管平滑肌細胞收縮，增加醛固酮分泌，導致血壓升高，并參與高血壓左室肥厚、血管重塑發展[5]。此外，神經內分泌系統長期激活促進心肌重塑，加重心功能惡化，而心功能惡化又進一步激活神經內分泌，造成惡性循環[6-7]。因此，抑制交感神經激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RAAS) 為治療關鍵所在。

培哚普利口服后會導致血漿腎素活性升高，血管緊張素減少，血管阻力、外周血管擴張降低，從而產生有益血流動力學效應。培哚普利還可減輕心臟負荷，改善心臟收縮功能，緩解心力衰竭，但單獨應用仍可持續產生Ang Ⅱ[8-9]。美托洛爾是一種β 受體阻斷藥，能減少兒茶酚胺、去甲腎上素、腎素的分泌，達到降壓效果；還可提高心肌細胞β 受體敏感性，有助于改善左心室舒張功能[10-11]，但老年患者肝、腎功能較低，易造成藥物蓄積，同時減少血容量、抑制交感神經敏感，因此本研究采用小劑量美托洛爾進行治療。本研究數據顯示，治療后，研究組總有效率(95.00%) 顯著高于對照組(77.50%)；研究組SBP、DBP、LVEDD 顯著低于對照組，LVEF 水平顯著高于對照組(P＜0.05)，可見小劑量酒石酸美托洛爾緩釋片聯合培哚普利治療60 歲以上高血壓合并心衰患者，能有效控制血壓水平，改善心功能，療效顯著。分析原因為：培哚普利可阻斷血管緊張素Ⅰ轉換成血管緊張素Ⅱ，美托洛爾阻斷β 受體，從不同作用機制發揮降壓、防治心力衰竭效果，多種方式影響交感神經功能，全方位降壓打斷反饋性調節，且美托洛爾可抵消培哚普利導致的Ang Ⅱ產生等作用，兩藥聯合可發揮協同作用，互相彌補短缺，故能增強治療效果。

研究發現，血管活性物質與高血壓合并心力衰竭病情程度密切相關[12-13]。ET-1 為縮血管物質，血壓升高導致血管內皮損傷，致ET-1 大量釋放，同時ET-1 還可參與心肌肥厚、心肌缺血再灌注損傷過程；舒血管物質NO為血壓調節因子，且隨心功能分級上升，其水平逐漸降低[14-15]。本研究中，研究組治療后ET-1 水平顯著低于對照組，NO 水平顯著高于對照組(P＜0.05)，表明小劑量酒石酸美托洛爾緩釋片聯合培哚普利治療能調節血管活性物質，控制血壓水平，改善心功能重要機制，但兩藥通過何種機制調節血管活性物質水平仍需進一步深入研究。

綜上，小劑量酒石酸美托洛爾緩釋片聯合培哚普利治療60 歲以上高血壓合并心衰患者，能通過調節血管活性物質，強化降壓效果，改善心功能，具有良好的臨床療效，且安全性高。