超聲引導星狀神經節阻滯對膝關節置換術止血帶反應的影響

陳光洪，李俊青，趙圓圓，李騰飛，席文鳳，袁 浩

止血帶可有效阻斷四肢手術中的動靜脈血流，為手術醫生提供清晰的術野，從而減少術中沖洗液、負壓吸引管的使用，降低手術性創傷[1]。但止血帶引起的擠壓綜合征、局部組織缺血及再灌注損傷等問題卻時有發生，尤其對于膝關節置換術病人，止血帶的使用不當還會加重術后疼痛、促進深靜脈血栓的形成[2]。除了缺血預處理、降低止血帶充氣壓力及使用時間之外，臨床研究認為通過麻醉藥物和方式對心腦血管、植物神經系統的功能進行調節也可改善止血帶反應[3]。膝關節置換術的麻醉方式常以咪達唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、順式阿曲庫銨等全身麻醉為主，而星狀神經節阻滯(stellate ganglion block，SGB)對大腦、頸、上肢、心臟等部位的疾病均有不同程度的治療價值，且孟雙雙等[4]認為SGB有利于內環境的穩定。但這些麻醉方式均屬盲探操作，麻醉深度及麻醉平面的準確性易變化，由此而產生的并發癥也對手術效果造成了一定影響[5]。故本文對超聲引導SGB在膝關節置換術止血帶反應中的作用進行研究，現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會通過，病人或家屬簽署知情同意書。選擇2017年10月至2019年11月在我院全麻下行擇期單側膝關節置換術病人60例，性別不限，年齡50～85歲，體質量45～82 kg，ASAⅠ～Ⅲ級，作為研究對象。納入標準：經CT、病史等檢查，為嚴重的骨關節炎、膝關節結構嚴重破壞、創傷性關節炎等導致膝關節功能障礙，均需進行膝關節置換術；均是首次進行膝關節置換術且為單側膝關節置換；需運用止血帶。排除標準：病人不配合，語言溝通障礙，活動性出血傾向、動脈粥樣硬化、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肝腎功能嚴重障礙、惡性腫瘤等；穿刺部位存在感染、硬結等；長期使用糖皮質激素治療或對本研究用藥過敏者。將病人按隨機數字表法均分為C組、E組。2組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組臨床資料比較

1.2 麻醉方法 2組均由同一麻醉師進行麻醉操作，均使用多功能監護儀全程監測ECG、血氧飽和度(SpO2)、BIS等生命體征，并根據監測結果及病人反應使用血管活性藥物，在患側大腿根部使用美國A.T.S2200TS型自動氣壓止血帶(壓力設置范圍為250～300 mmHg)，按照膝關節置換術步驟[6]進行膝關節常規置換。C組：采取全身麻醉。病人入手術室后，立即開放上肢靜脈通路，常規監測心電圖(ECG)、SpO2、心率(HR)、血壓(BP)和腦電雙頻指數(BIS)。 給予0.5 mg長托寧、10 mg地塞米松、10 mg地佐辛作為術前藥。采用靜脈快速誘導，誘導藥物為0.04～0.05 mg/kg咪達唑侖、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg。待病人肌肉完全松弛后，經口腔插入氣管導管。氧流量設為2 L/min，PET 35～45 mmHg。術中采用1%～2%七氟醚，丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1進行麻醉維持，間斷靜注順式阿曲庫銨3～4 mg維持肌肉松弛，并根據病人的麻醉效果追加舒芬太尼，總量不超過1～2 μg/kg。通氣參數設置：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，吸呼比1∶2等。

E組：采取SGB聯合全身麻醉。在全身麻醉誘導前，先給予地佐辛10 mg，病人頭偏向對側，在日立阿洛卡Noblus超聲彩色多普勒診斷儀引導下，將穿刺針置入椎前筋膜和頸長肌筋膜之間，回抽無血、無異感后注入7～10 mL 0.3%羅哌卡因，觀察5 min，出現同側瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球內陷等Horner′s綜合征為阻滯成功。然后再進行全身麻醉，其余方法同C組。

1.3 觀察指標 通過多功能監護儀記錄所有病人止血帶充氣前(T0)、止血帶充氣后30 min(T1)、止血帶充氣1 h(T2)、止血帶放氣前(T3)、止血帶放氣5 min(T4)、止血帶放氣30 min(T5)的HR、收縮壓(SBP)、SpO2、BIS，并分析病人的麻醉藥物用量(舒芬太尼)、清醒時間、拔管時間、術后睡眠質量[用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]評價，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個維度，每個維度0～3分，總分越高睡眠質量越差以及術后并發癥。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗、t(或t′)檢驗。

2 結果

2.1 2組不同時段的血流動力學指標 2組T0、T1、T2、T5的HR、SBP、SpO2、BIS比較，2組T4的HR、SpO2、BIS比較，2組T3的SpO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；C組T3的HR、SBP、BIS高于E組，差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組不同時段的血流動力學指標比較

2.2 2組手術相關情況比較 C組的麻醉藥物用量、清醒時間、拔管時間、術后睡眠質量評分均顯著高于E組(P<0.01)；2組術中出血量、手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組手術相關情況比較

2.3 2組術后并發癥比較 C組發生2例惡心嘔吐、1例低血壓，術后并發癥發生率10.00%；E組發生1例惡心、1例頭暈，術后并發癥發生率6.67%。2組比較差異無統計學意義(χ2=0.00，P>0.05)。

3 討論

膝關節置換術旨在糾正膝關節畸形、改善膝關節功能、提高下肢負重能力，因股動脈、腘動脈、脛前靜脈等血流豐富，為了提高手術效率，術中需使用止血帶對血流進行暫時性阻斷，但由此而產生的內環境變化，也增加了手術風險[8]。全身麻醉時，病人的中樞神經及周圍神經均處于可逆性抑制狀態，且以痛覺喪失最為明顯，而止血帶壓迫后，在局部組織缺血、疼痛的持續刺激下，交感神經的興奮性將會增強，促進感覺纖維末梢對疼痛的傳導，進而影響術中鎮靜鎮痛效果，致周圍動脈收縮，引起血流動力學的改變[9]。因此，隨著止血帶使用時間的延長(T1～T2)，2組的HR、SBP均持續升高。膝關節置換術者多為中老年人，此類人的心功能狀態相對年輕人群差，部分病人會因無法耐受止血帶導致的循環超負荷出現心律失常，甚至是心臟驟停的情況。SGB則可在一定程度上降低循環負荷，并預防或減輕止血帶松開后，外周血管阻力下降過快[10]。C組T3的HR、SBP、BIS顯著高于E組，可見SGB能抑制交感神經對心血管運動、肌肉緊張、痛覺的傳導，并通過調節丘腦功能，維護內環境的穩定，從而使病人在使用止血帶阻斷局部血流的情況下，仍能保持植物神經、內分泌、免疫等功能的相對正常[11]。同時，上止血帶后，中央室及周圍室熱傳遞減少及遠端肢體散熱降低可引起核心溫度升高，促進炎癥反應[12]。白志勇等[13]認為交感神經興奮性的降低，還可促進局部血液循環、降低炎癥介質水平等，從而使核心溫度分布相對均衡，抑制疼痛傳導與交感神經興奮、局部缺血缺氧的相互作用。

BIS反映了麻醉藥物對腦電活動狀態的影響，在全身麻醉的狀態下，建議控制在40～60[14]，而C組T3的BIS表明，已有病人從麻醉狀態過渡到鎮靜狀態，這就增加了麻醉藥物用量，也延遲了病人的清醒時間及拔管時間，易降低其術后睡眠質量。而E組BIS的變化相對較小，且麻醉藥物用量、清醒時間、拔管時間、術后睡眠質量評分均顯著低于C組。可見SGB不僅能降低病人血流動力學的波動，防止心肌的一過性抑制或興奮，也能減少術中麻醉藥物的使用，在提高手術的安全性的同時，改善病人的睡眠質量，降低焦慮，促進病人術后早期康復及降低術后并發癥的發生[15]。但也有不同的研究[16]指出，SGB穿刺易損傷甲狀腺下動脈、食管等，引起血腫，導致進針困難。所以，筆者建議在超聲引導下進行SGB時，還需仔細確定甲狀腺及其周圍血管、椎動脈、食管等結構，盡可能地從肌間溝側入或其他途徑進針。SGB雖能提高膝關節置換術的效果，但目前的研究對于局部麻醉藥物用量的最佳劑量并無統一定論，尤其是針對Horner′s綜合征出現較慢的病人，繼續追加阻滯藥量，或可增加并發癥[17]。

綜上所述，SGB可減小病人的血流動力學波動，穩定腦電活動狀態，從而減少術中麻醉藥物的使用，降低止血帶反應，但SGB還有一定的局限性，且本研究的研究數例較少，在今后的研究中不僅要擴大樣本數量，進一步降低術中使用止血帶的不利影響。