北京某綜合三甲醫院對COVID-19疑似和非疑似患者進行SARS-CoV-2核酸篩查結果分析*

張海瑩，楊瑞鋒，費 然，史羿君，孔祥沙，季 穎，王 薇，魯鳳民，2，饒慧瑛△，陳紅松▲

1.北京大學人民醫院/北京大學肝病研究所/國家感染性疾病臨床醫學研究中心分中心/丙型肝炎和肝病免疫治療北京市重點實驗室/非酒精性脂肪性肝病診斷北京市國際科技合作基地,北京 100044；2.北京大學醫學部/基礎醫學院病原生物學系,北京 100191

中國經過幾個月卓有成效的預防控制疫情工作，國內新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的流行得到全面遏制。NATURE雜志撰文報道大量證據表明，無癥狀感染者或許會導致新一輪COVID-19的大流行[1]。因此，以下問題值得引起關注：(1)在北京等低流行區，采用現行《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第四版、第五版、第六版、第七版)》的疑似COVID-19診斷標準[2-5]，可以將幾乎所有COVID-19患者囊括在疑似患者中，從而避免發生漏診嗎？(2)如果對于準備住院的無COVID-19癥狀的患者進行全覆蓋的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸篩查，是否可以采取混合標本的方法以減少工作量？目前，北京的預防控制工作是全國的重中之重，北京COVID-19預防控制策略與其他城市有所不同。為加強常態化疫情預防控制工作，北京新型冠狀病毒肺炎疫情預防控制工作領導小組發布關于醫療機構就診和住院人員SARS-CoV-2核酸“應檢盡檢”“愿檢盡檢”的通知。在北京市大多數醫院，對于無癥狀的非疑似患者的篩查已成為日常。目前，北京市核酸檢測機構已增至175所，北京市SARS-CoV-2核酸的日檢測能力提升至30萬份以上。關于北京綜合三甲醫院COVID-19疑似患者和非疑似患者SARS-CoV-2核酸篩查結果的分析研究很少。北京大學人民醫院是開放發熱門診的SARS-Cov-2核酸檢測篩查的綜合三甲醫院，不屬于確診患者收治的定點醫院。因此，本研究以北京大學人民醫院為例，對COVID-19疑似患者和非疑似患者SARS-CoV-2核酸篩查結果進行分析，以期回答上述關注的問題。

1 資料與方法

1.1一般資料 COVID-19疑似患者的診斷標準參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第四版、第五版、第六版、第七版)》[2-5]，即有流行病學史中的任何一條，且符合臨床表現中任意2條；無明確流行病學史的，符合臨床表現中的3條。收集2020年2月3日至4月23日北京大學人民醫院的2 595例行SARS-CoV-2核酸檢測患者的咽拭子標本，按照COVID-19疑似患者診斷標準和上述分組標準分為COVID-19疑似患者組(81例)和非疑似患者組(2 514例)。本研究已通過北京大學人民醫院倫理審查委員會批準。

1.2方法

1.2.1試劑盒基本參數和指標 國家藥品監督管理局批準的3種(A、B、C)試劑的基本資料見表1。

表1 3種試劑的基本資料

1.2.2SARS-CoV-2 RNA提取 使用QIAamp Viral RNA Mini Kit試劑提取SARS-CoV-2 RNA，每次需要140 μL咽拭子標本，60 μL洗脫液進行洗脫。

1.2.3SARS-CoV-2RNA反轉錄、擴增和檢測 SARS-CoV-2RNA反轉錄和擴增檢測分別使用：(1)A試劑，反應條件為50 ℃ 10 min，95 ℃ 5 min;95 ℃ 10 s,55 ℃ 40 s，40個循環，PCR反應液 12 μL，酶混合液4 μL，ORF1ab/N 反應液4 μL。(2)B試劑，反應條件為50 ℃ 5 min，95 ℃ 20 s;95 ℃ 10 s,57 ℃ 1 min，45個循環，PCR反應液 13.75 μL，酶混合液6.25 μL。(3)C試劑，反應條件為50 ℃ 30 min，95 ℃ 1 min;95 ℃ 15 s,60 ℃ 30 s，45個循環，PCR反應液26 μL，酶混合液4 μL。以上試劑的配套儀器均為瑞士羅氏公司的Light Cycler熒光定量PCR儀。

1.2.4質量控制 A、B、C試劑盒每個檢測批次都包括陰性質控品和SARS-CoV-2陽性質控品，另外包括雙蒸水一起進行提取和擴增檢測。試劑盒有內源性內標。

1.2.5檢測操作和生物安全防護 《國家衛生健康委員會辦公廳關于印發新型冠狀病毒實驗室生物安全指南(第二版)的通知》[6]及《新型冠狀病毒感染的肺炎實驗室檢測技術指南(第二版)》[7]等相關文件進行檢測和生物安全防護，均按照試劑盒說明書進行操作。

2 結 果

2.1兩組患者臨床資料比較 2 595例患者臨床資料比較見表2。

表2 2 595例患者臨床資料比較

2.25例SARS-CoV-2核酸檢測陽性患者臨床資料分析 2 514例非疑似患者中949例為有癥狀非疑似患者，主要為有發熱癥狀的患者，占93.78%(890/949)，其余59例無發熱癥狀患者中肺部感染者21例，有呼吸道癥狀者38例; 1 565例為無癥狀非疑似患者，均為擬入院行常規篩查患者。5例確診COVID-19病例中，男2例，女3例。平均年齡(62.00±13.40)歲。流行病學(A、B、C、D) 3B、2D,其中A為發病前14 d內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區旅行史或居住史；B為發病前14 d內與SARS-CoV-2感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；C為發病前14 d內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；D為聚集性發病。發熱5例(100.00%)；呼吸道癥狀5例(100.00%)；白細胞計數減少1例(20.00%)，白細胞計數正常4例(80.00%)；淋巴細胞絕對值減少3例(60.00%)，淋巴細胞絕對值正常2例(40.00%)。CT表現為肺部感染4例(80.00%)，分別為10號患者：雙肺紋理增重，左下肺野小片高密度影；27號患者：雙肺紋理增重，右肺下葉炎癥可能；28號患者：左肺少許索條影，陳舊病變或局限性肺膨脹不全，肺動脈高壓可能，雙側少量胸腔積液或胸膜增厚；49號患者：右肺中上野可疑感染。5例COVID-19患者C反應蛋白平均水平(6.30±3.99)mg/L，其中C反應蛋白輕度升高1例，正常4例。

2.3COVID-19疑似患者和非疑似患者SARS-CoV-2核酸檢測結果 81例COVID-19疑似患者標本中SARS-CoV-2核酸陽性檢出率為6.17%(5/81)；2 514例非疑似患者標本中未檢出核酸陽性患者,見表3。

表3 COVID-19疑似患者和非疑似患者核酸檢測結果(n)

2.4確診的COVID-19患者標本的3種試劑檢測結果比較 81例COVID-19疑似患者中，共有5例為SARS-CoV-2核酸檢測陽性。用A、B、C 3種不同試劑檢測，B和C試劑檢測5例患者均為陽性，檢出率為100.00%，A試劑檢測4例患者為陽性，1例患者標本未被檢出，檢出率為80.00%，見表4。

表4 3種試劑檢出率比較(%)

3 討 論

冠狀病毒廣泛分布于人類和其他哺乳動物中，盡管大多數感染為輕度，但感染中東呼吸綜合征冠狀病毒和嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒癥狀較為嚴重[8]。SARS-CoV-2是第7種可以感染人類的冠狀病毒[9-10]。COVID-19的傳染源主要是SARS-CoV-2感染的患者[11-17]，無癥狀感染者也可能成為傳染源。

北京大學人民醫院是開放發熱門診的SARS-CoV-2檢測篩查的綜合三甲醫院，不屬于確診患者收治的定點醫院，本研究中81例為COVID-19疑似患者，此患者組SARS-CoV-2核酸陽性檢出率為6.17%(5/81)，非疑似患者2 514例中未檢出核酸陽性患者。此結果提示：(1)在COVID-19非主要流行區域(北京)的綜合三甲醫院，如果未發生院內大規模感染等特殊情況，疑似患者中SARS-CoV-2檢出率較低。其他北京非定點收治的三甲綜合醫院篩查點的陽性檢出率也同樣較低[18]。因此，對于疑似患者的確診必須經過病原學檢測，流行病學和臨床診斷不能代替核酸等實驗室檢查，否則會造成大量假陽性患者。我國某個高流行區曾不經核酸檢測而確診了大量COVID-19患者，此措施有待今后進一步評估。(2)本研究中所有COVID-19確診患者均為疑似患者，且非疑似患者未檢出SARS-CoV-2核酸陽性患者，并經隨訪沒有發現隨后發展為COVID-19，提示采用《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第四版、第五版、第六版、第七版)》對疑似患者的診斷標準，能夠很好地進行鑒別診斷，在綜合醫院專家組的聯合會診下，可以有效防止COVID-19患者漏診。(3)所有無癥狀入院篩查患者均未檢出SARS-CoV-2核酸陽性患者。提示COVID-19低流行區的無癥狀入院篩查患者感染COVID-19的概率極低。在國家“應檢盡檢”“愿檢盡檢”的要求下，醫院入院病毒核酸篩查的標本量極速增加，由于這個群體的SARS-CoV-2核酸陽性率極低，混合標本檢測是減少工作量的一種可行方式。北京市近期出臺的關于《新型冠狀病毒核酸混合檢測采樣、標本處理及結果判定技術指南》對混合檢測操作流程進行了規范[19]，對COVID-19實驗室診斷有指導意義。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中指出，多數COVID-19患者CRP水平升高。本研究中5例COVID-19患者中僅1例CRP水平輕度升高，其他4例均正常。盡管確診患者例數較少，但提示在COVID-19患者的診斷中需要重視CRP水平正常者。

本研究中SARS-CoV-2核酸檢測陽性例數較少，這是由醫院是綜合醫院(非定點收治醫院)決定的，盡管陽性率較低，但在這些陽性標本的檢測過程中，發現了低靈敏度的試劑盒存在漏檢的情況。本研究結果顯示，靈敏度較高的B試劑和C試劑對于SARS-CoV-2核酸的檢出率為100.00%。靈敏度較低的A試劑對于1例陽性標本的ORF1ab病毒和N基因均無法檢出，推測這份標本病毒滴度可能在500～1 000 copy/mL。提示COVID-19患者咽分泌物中存在低病毒滴度的情況，為了減少漏診，實驗室應選用靈敏度高的試劑盒進行檢測。現在緊急情況下試劑盒快速上市，對于疾病的及時診斷和疫情的預防和控制起到了積極作用，但也可能存在個別瑕疵，因此,建議采用兩種不同試劑盒進行檢測為佳。由于核酸檢測也會受到采樣質量的影響，因此，應從呼吸道多位點(鼻部、痰液、氣管抽吸物)、多時間點采標，還可收集其他標本(如血液、尿液和糞便)，用于監測病毒在身體不同部位存在和排出情況[4]。