99Tcm-MDP骨顯像評估脊柱成骨細胞瘤

宋 樂，姜 亮，韓嵩博，張衛方*

(1.北京大學第三醫院核醫學科，2.骨科，3.放射科，北京 100191)

成骨細胞瘤是少見的中間型成骨性腫瘤，部分具有侵襲性，術后復發率較高。影像學檢查是成骨細胞瘤術前診斷、術后評估的重要工具。國內關于脊柱成骨細胞瘤CT、MRI表現及其用于成骨細胞瘤術后評估的報道甚少[1-4]，可能與術后記住脊柱局部軟組織結構紊亂及存在金屬固定器偽影等有關。既往研究[5]認為成骨細胞瘤99Tcm-MDP骨顯像呈顯著放射性濃聚，骨顯像是診斷成骨細胞瘤的最敏感的影像學檢查。本研究觀察成骨細胞瘤骨顯像表現，探索骨顯像用于脊柱成骨細胞瘤術后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年5月—2019年7月北京大學第三醫院24例脊柱成骨細胞瘤患者，男14例，女10例，年齡7～36歲，中位年齡20.5歲；14例原發性成骨細胞瘤患者均有不同程度頸背部疼痛，10例伴局部活動受限，5例伴四肢疼痛或麻木。24例中，14例術前接受99Tcm-MDP骨顯像檢查；12例于術后3～48個月接受15次全身骨顯像，其中2例術前曾接受骨顯像。

1.2 儀器與方法 采用Philips Skylight SPECT儀進行骨顯像，配備低能高分辨準直器。經靜脈注射99mTc-MDP(北京森科公司提供，放射化學純度>95%)925 MBq，囑患者飲水500～1 000 ml，4 h后采集仰臥位全身前、后位圖像，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣512×1 024，采集速度15 cm/min。

1.3 圖像分析 判定標準：①顯著濃聚，放射性明顯高于鄰近脊椎，接近甚至高于膀胱；②輕度濃聚，放射性攝取略高于鄰近正常脊椎；③減低，放射性攝取低于鄰近正常脊椎；④未見異常，放射性攝取均勻，與鄰近正常脊椎等同。由2名核醫學副主任醫師共同閱片，并觀察骨顯像檢查前后1周內 CT圖像，測量病變最大徑線，觀察原發性及復發性成骨細胞瘤的CT表現，包括病變部位、形態、密度及鄰近骨質改變等。

2 結果

2.1 術前骨顯像及CT表現 14例中，11例病變位于頸椎，胸椎1例，腰椎2例；病變中心位于附件12例、椎體2例。14例病灶均呈顯著放射性濃聚(圖1A)，其中13例后位像顯示較前位像清晰，1例位于頸7椎體的病變以前位像顯示更為清晰。11例接受同期CT，病變長徑1.3～4.2 cm，9例呈膨脹性溶骨性破壞，內見不同程度鈣化或骨樣密度影，2例呈單純骨樣密度灶；8例病變周圍骨質有不同程度硬化， 3例伴鄰近節段脊椎骨質硬化。

圖1 患者男，28歲，頸椎成骨細胞瘤 A.術前骨顯像(后位)示頸椎放射性顯著濃聚灶(箭)； B.術后4個月骨顯像(后位)示頸椎放射性減低區(箭)伴周圍放射性輕度濃聚(箭頭)； C.同期冠狀位CT示頸椎術后部分結構缺如，C6、C7右側附件關節面毛糙、間隙增寬(箭)，C7左側附件螺釘周圍見低密度影(箭頭)，可能是骨顯像放射性輕度濃聚(B，箭頭)的原因

2.2 術后骨顯像及CT表現

2.2.1 復發表現 6例復發，病灶位于頸椎3例、胸椎2例、腰椎1例；2例局部疼痛，4例無明顯不適；其中5例骨顯像呈顯著放射性濃聚(圖2A、3A)，1例輕度濃聚(圖4)。5例接受同期CT檢查，病灶位于椎體區3例(圖3)、附件區2例，長徑1.4～4.4 cm；4例復發病變呈骨樣密度影(圖3B)，1例呈軟組織密度影伴點狀鈣化；2例于術區見碎骨片影；復發病灶鄰近脊椎密度均未見增高(圖3B)。6例均接受再次手術治療，其中2例分別于術后8、40個月再次接受骨顯像，均未見放射性濃聚(圖2B)，判定無復發；但同期CT均見術區軟組織影，其中1例見多發骨片影，難以判斷是否復發，分別繼續隨訪36、37個月，CT確認無復發；1例復發病變長徑1.4 cm(圖3B)，無骨質侵犯，16個月后病變顯著增大(圖3C)，且廣泛浸潤鄰近脊椎，行姑息手術+放射治療，術后病理證實病變局部惡變；余3例再次手術后未接受第2次骨顯像。

圖2 患者女，36歲，胸椎成骨細胞瘤，術后18個月復發 A.后位骨顯像示胸椎放射性顯著濃聚灶(箭)； B.再次手術8個月后，后位骨顯像示頸胸段局部放射性減低(箭)

圖3 患者男，19歲，頸椎成骨細胞瘤，術后48個月復發 A.前位骨顯像示頸部放射性顯著濃聚灶(箭)； B.矢狀位CT示C7椎體前方骨樣密度影(箭)； C.16個月后前位骨顯像示病變較前明顯增大(箭)

圖4 患者男，14歲，頸椎成骨細胞瘤，術后6個月復發 前位骨顯像示頸椎左側放射性輕度濃聚灶(箭) 圖5 患者女，24歲，頸椎成骨細胞瘤，術后18個月未見復發 骨顯像示頸椎放射性輕度濃聚灶(箭)

2.2.2 未復發表現 6例未見復發，3例骨顯像呈放射性減低伴周圍輕度濃聚(圖1B)，1例放射性輕度濃聚(圖5)，1例放射性減低(圖2B)，1例未見異常。5例同期CT檢查顯示1～2個節段椎體和/或附件骨質缺損，伴金屬固定器及放射狀偽影(圖1C)，1例術區見異常軟組織影，2例見碎骨片影，2例未見異常密度影。1例術后4個月再次接受CT檢查見關節突間隙增寬，關節面毛糙，提示關節面炎性改變(圖1C)，15個月后關節間隙融合。

3 討論

成骨細胞瘤屬中間型(局部侵襲性)成骨性腫瘤，好發于男性，70%～90%患者發病年齡不足30歲，30%～50%病變累及脊柱，多位于脊椎后部，包括椎弓根、椎板及關節突等[2]，患者常有局部疼痛、脊柱側彎及神經壓迫癥狀[1]。本組男性居多，30歲及以下者占83.33%(20/24)；78.57%(11/14)病變位于頸椎，以附件區居多(85.71%，12/14)。成骨細胞瘤典型CT表現為圓形或卵圓形膨脹性骨質破壞灶，伴內部鈣化，邊界清楚，周圍骨質可有不同程度反應性硬化，但部分病變CT表現缺乏特異性[6-8]。本組14例原發成骨細胞瘤CT表現均較典型。

99Tcm-MDP骨顯像是診斷成骨細胞瘤最敏感的影像學檢查方法[7, 9-10]，敏感度接近100%[5]，病變于血流相、血池相及延遲相均呈顯著放射性濃聚。本組14例骨顯像均呈放射性濃聚，多數以后位像顯示更佳(92.86%，13/14)，與病變位于脊柱后部，距離后位探頭較近以及缺少頜面骨、甲狀軟骨、胸骨等其他骨質遮擋有關。SPECT/CT能夠顯著提高骨顯像診斷的特異性，可作為成骨細胞瘤的一站式檢查手段[11]。本研究骨顯像聯合異機CT檢查，對所有患者均做出正確診斷。

手術切除是成骨細胞瘤首選治療方法，但部分病變經腫瘤切除術后復發率較高。骨顯像診斷成骨細胞瘤術后復發的敏感性較高。脊柱侵襲性成骨細胞瘤切除術后復發率可超過50%[12]，但國內外關于成骨細胞瘤術后復發的影像學報道較少，對影像學征象認識不足可能會延誤診斷和治療。本組6例術后復發，其中5例呈顯著放射性濃聚、1例輕度濃聚；其中1例未獲得及時治療，16個月后病灶顯著增大，周圍廣泛浸潤，導致再次手術難以完全切除。本組復發病變鄰近脊椎未見反應性硬化，提示復發性成骨細胞瘤可能不會產生前列腺素而出現典型疼痛癥狀，而影像學檢查有助于早期診斷成骨細胞瘤復發。本組80.00%(4/5)脊柱復發性成骨細胞瘤CT呈骨樣密度結節或腫塊，少數可見軟組織密度影，與術后軟組織炎癥或瘢痕難以鑒別；此時骨顯像呈放射性濃聚可支持診斷脊柱成骨細胞瘤術后復發。

本組6例術后骨顯像陰性患者隨訪均未見腫瘤復發。骨顯像陰性表現包括放射性減低、未見異常和輕度濃聚3種表現。骨顯像是否呈現放射性減低與病變部位、手術切除骨質范圍有關。骨顯像輕度濃聚指病變區域放射性攝取略高于鄰近正常脊柱，但明顯低于成骨細胞瘤的攝取水平，與脊柱手術因素，包括固定器松動、周圍骨質應力性改變、小關節退行性變等相關，不應誤診為腫瘤復發。隨病變累及范圍、手術方式及隨訪時間不同，脊柱成骨細胞瘤術后CT表現多樣，部分可見不規則軟組織密度影及碎骨片影，加之金屬固定器偽影的干擾，難以判斷是否存在腫瘤復發。本研究結果提示骨顯像未見顯著放射性濃聚時，可除外腫瘤復發。CT與骨顯像優勢互補，有助于分析骨顯像放射性濃聚的原因[13]。SPECT/CT能夠準確顯示放射性濃聚部位及形態學改變[14]，有利于鑒別術后改變或腫瘤復發，或可作為成骨細胞瘤術后評估的更佳選擇。

本研究不足之處：樣本量小，骨顯像均為平面顯像，且隨訪時間不統一。今后將納入更多患者，進一步觀察SPECT/CT骨顯像用于脊柱成骨細胞瘤術后評估的價值。

總之，原發及復發性脊柱成骨細胞瘤骨顯像多呈顯著放射性濃聚，術后骨顯像陰性可排除腫瘤復發。骨顯像可用于脊柱成骨細胞瘤術后評估及指導臨床決策。