經皮腎鏡取石術中體位動態調控支架的應用有效性

胡皓琳 邱云

經皮腎鏡取石術(PCVL)是治療腎結石一個重要方法[1]。術中最為常用體位是俯臥位，但臨床手術用時會有一定差異，術中需用大量的沖洗液，以至于患者胸腹潮濕嚴重，術后進行翻身能見受壓位和電極片粘貼部位出現壓之不退色紅斑[2]。近年來，伴隨現代泌尿外科技術及腔鏡技術的創新和發展，斜仰截石位逐步應用到PCNL中，該體位能使小腿中上段肌肉對下肢血管、神經起到襯墊保護效用，顯著減少下肢深靜脈血栓發生率，但在麻醉消散后，該類患者的全身性肌肉疼痛發生率升高。既往臨床常用骨盆固定架進行支撐，以維持患者斜仰，但是忽略患者身體曲線和固定架貼合度以及體位安置后舒適度[3]。在經皮腎鏡取石術中如何做好肩背部科學有效支撐是臨床需要重視和解決的問題。本文旨在探討自主設計的體位動態調控支架在PCNL中的應用可行性和有效性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院泌尿外科于2018至2019年接收的344例行PCNL治療腎結石患者作為觀察對象，均經腹部B超、CT等檢查確診，符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》相關診斷標準[4]。本研究得到醫院倫理委員會批準。通過亂數表法分研究組和對照組，每組172例。研究組中，男92例，女80例；年齡26～67歲，平均(48.3±2.6)歲；所在腎臟：左側91例，右側81例；結石直徑1.6～3.9 cm，平均(2.6±0.2)cm。對照組：男患者89例，女患者83例；年齡29～65歲，平均(48.5±2.7)歲；所在腎臟：左側88例，右側84例；結石直徑：1.5～4.0 cm，平均(2.8±0.3)cm。2組患者的性別比、年齡、患側、結石直徑等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均為單側腎結石，符合手術適應證；②術前查無手術禁忌證；③無泌尿系梗阻需急診；④因服抗凝藥物致凝血功能異常；⑤對手術方式知情并簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①腎盂輸尿管相接處狹窄；②合并嚴重心肺功能不全、手術不耐者；③合并妊娠者；④尿常規白細胞2+以上、膿腎者；⑤移植腎結石；⑥非正常因素致手術終止需二次手術者。

1.3 方法 2組均行PCNL，術前做好各項常規查體。全麻狀態下手術，持續泵注苯磺順阿曲庫銨1.5 μg·kg-1·min-1，手術室溫度控制在22～24℃，濕度40%～60%。

1.3.1 試驗組：術中應用自主設計的體位動態調控支架，由主體于固定架組成。其中，主體底座經連接軸、支撐板相連。支撐板則通過角度調節螺桿可實現15°、30°、45°、60°等4個角度調節，另外其上面覆蓋一層大小為35 cm×25 cm×3.5 cm的記憶海綿為保護層，并用棉布包裹為外層，配上系帶以防應用中移位。然后，在主體底座底部加裝可旋轉固定架，其可與床旁螺絲相連實現固定。具體應用：麻醉誘導成功后，將兩個體位動態調控支架分別置于患者肩胛與腰部下段靠近臀裂兩處，固定于手術床旁。肩胛處支架調節成45°，臀部的支架角度依照患者體型按15°～45°調節；取截石斜45°仰臥位，腰背懸空，使手術野得以充分暴露。然后旋轉固定支架，讓患者身體曲線與支撐面緊貼合。

1.3.2 對照組：用常規骨盆固定架。在麻醉誘導成功后，將患者身體靠近患側床緣，并和手術床呈45°傾斜，應用骨盆固定架支撐，支撐點在肩胛下方，并用兩塊大小為20 cm×10 cm×0.8 cm的棉墊。在臀部下方用軟枕墊高，使身體縱軸保持在水平線上，盡量減少身體扭曲角度。

1.3.3 體位：2組患者的患側小腿都放于擱腿板上，小腿中上段和擱腿板充分貼合成水平90°托位，髖關節曲60°，健側下肢屈膝并放于外展水平床板，用約束帶予以固定；腰下墊上墊子將患側腰部適當抬高，健側上肢往外展開<90°固定，腰腹部側面放沙袋以防身體移動。

1.4 觀察指標 (1)手術相關指標：記錄患者手術前后的體位擺放用時、創建手術通道用時、術中出血量及手術時間。(2)術后疼痛情況：應用視覺模擬法(VAS)測定術后6、24、72 h全身肌肉疼痛度，0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇痛[5]。(3)肩背皮膚受壓度：記錄術后即刻、術后30 min、術后72 h肩背皮膚受壓情況。依照壓力性損傷度分期：Ⅰ期，皮膚完整，無指壓不褪色紅斑；Ⅱ期，部分皮膚缺損；Ⅲ期，皮膚全層缺損；Ⅳ期，全層皮膚、組織缺損[6]。

2 結果

2.1 2組手術前后體位擺放用時比較 研究組術前、術后后體位擺放用時分別為(7.09±1.46)min、(3.98±1.13)min，對照組分別為(9.22±2.39)min、(7.20±2.32)min，2組比較差異均有統計學意義(t值分別為5.199、9.182，P<0.05)。見圖1。

圖1 2組手術前后體位擺放用時比較

2.2 2組術后全身肌肉疼痛度比較 研究組術后6、24、72 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后不同節點全身肌肉疼痛度評分比較 n=172,分,

2.3 2組手術情況比較 研究組創建手術通道用時、手術時間均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但是術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術情況比較

2.4 2組術后肩背皮膚受壓情況比較 研究組術后即刻25例出現皮膚發紅，壓之褪色；術后30 min有11例出現皮膚發紅，壓之褪色；對照組術后即刻141例出現皮膚發紅，壓之褪色，9例Ⅰ期壓力性損傷；術后30 min出現45例皮膚發紅，壓之褪色，5例Ⅰ期壓力性損傷，相比差異有統計學意義(Z值分別為70.655、9.570，P<0.05)；2組術后3 d均恢復正常。

3 討論

PCNL是臨床治療腎結石首選方案，其中，術中體位擺放被認為是主要的影響因素，在術中患者體位擺放與手術有序安全開展有直接關系[7]。既往PCNL術中應用骨盆固定架，對腎部較好固定并可創造較大操作空間，但仍存在一定不足：(1)術中體位調整較困難，耗時長，且會消耗醫護人員較多體力；(2)患者面部、肩背部受壓時間長，易增加皮膚損傷發生概率；(3)對高齡、肥胖患者手術耐受性比較差，且術中單個體位會持續較長時間，影響到循環系統功能，并使血液分布改變，引起血壓波動，增加手術風險[8,9]。所以，探尋靈活、適用、舒適的術中體位固定支架有著重要意義。

本院基于PCNL的操作需要，自主設計體位動態調控支架，其可實現15°、30°、45°、60°傾斜角度調節，實現體位多角度動態變化。本研究中，研究組患者PCNL術中應用體位動態調控支架，對照組應用常規骨盆固定架，結果表明，研究組手術前后體位擺放用時、創建手術通道用時以及手術時間均少于對照組(P<0.05)，且術后VAS評分低于對照組(P<0.05)，表明術后研究組全身肌肉疼痛度更輕。此外，研究組術后即刻、術后30 min肩背皮膚受壓明顯輕于對照組(P<0.05)。具體而言，體位動態調控支架的優勢體現在：(1)提高手術效率，有利于手術穿刺操作，節省穿刺用時；同時，能夠使腰背部適度、合理暴露，有助于減少手術時間。(2)減輕疼痛及預防壓瘡。體位動態調控支架斜坡面有記憶海綿保護層，能夠通過變形來貼合施壓面輪廓，為患者身體各種生理彎曲提供科學有效的支撐，確保腰肩部充實而無空隙，減輕術后腰、背等部位的疼痛感，并能夠減少皮膚壓力性損傷發生[10]。(3)預防周圍神經損傷。體位動態調控支架可確保上肢外展不會超過90°，有效保護患者的臂叢神經[11]。

綜上所述，為確保PCNL有序有效開展，在術中應用基于手術需要設計的體位動態調控支架，能夠根據手術實際情況動態調整體位，可提高手術效率，減少術后并發癥發生，值得臨床應用。