冠折年輕恒牙根管治療后不同修復方法的抗折強度研究*

王美艷 馬曉平 崔玉蘭 王 旭 張 釗

兒童青少年戶外運動意外事故中，牙齒外傷折斷較為常見，如無法及時有效處理，會造成咬合障礙，甚至引起面型的改變和心理障礙。年輕恒牙有著髓角高，根管粗大，根管壁薄等特點，外傷后易發生牙髓暴露，在修復方面有其特殊性，外傷后修復方式的選擇直接影響到其遠期效果。鑒于以上原因，外傷導致牙齒損害后，臨床上常行過渡性處理［1］，使其既恢復形態并維持功能，又不影響成年后的常規修復。目前臨床應用于年輕恒牙冠折根管治療后的過渡性修復方式有：直接樹脂修復、貼面修復、纖維增強樹脂樁核冠修復。聚合瓷是一種新型的類瓷樹脂材料，它的出現為年輕恒牙全冠或貼面的修復提供了廣闊的空間［2］；纖維樁可以是CAD/CAM(computer aided design/computer aided manufacture）個性化制作一體化纖維樁核、預成樁等［3］。一體化纖維樁核的抗折強度高于預成纖維樁，且與根療后牙體抗折強度類似。臨床上針對根管治療后的冠折年輕恒牙的即刻修復，可以是直接樹脂充填或聚合瓷貼面的過渡性修復，待十八歲后再行樁核冠永久修復；也可以是纖維樁和過渡性聚合瓷冠修復，待十八歲后僅更換全冠即可。但是，這些修復方法之間的抗折強度比較，能否滿足日常咀嚼需求，避免發生剩余牙體的再折裂，或者說如何選擇年輕恒牙樁冠修復的最佳時機，尚未見報道。

本實驗主要針對根管治療后的冠折年輕恒牙，通過對離體牙的體外力學實驗，對比五種不同修復方法：直接樹脂修復，貼面修復，預成纖維樁+樹脂直接修復，預成纖維樁+樹脂核+聚合瓷冠和CAD/CAM一體化纖維樁核+聚合瓷冠修復的抗折強度，旨在探討一種抗折性能強且有利于后期治療的修復方式，為臨床應用提供有力的實驗依據。

1.材料與方法

1.1 樣本選取及分組 選擇2018年11月-2019年1月于河北省口腔醫院口腔正畸科、頜面外科就診的年輕患者，收集其因正畸拔除的牙體完好的單根管的下頜第一前磨牙，排除拔除中存在牙體缺損的、畸形牙等。室溫下2%的氯亞明溶液中保存備用。納入標準：選擇牙齒形態基本相似、無齲齒、無裂紋、無充填或修復、于10倍放大鏡下觀察牙根部無裂紋，根尖片顯示為單管型，管直徑約占根徑的1/3。使用滬工電子數顯游標卡尺（上海九量五金工具公司，中國）測量牙根的長度、釉牙骨質界（CEJ）處的唇舌徑、近遠中徑，每組數據測量三次，取平均值后記錄，并進行方差分析，樣本之間無顯著性差異者歸入實驗樣本（見表1），根長平均為12mm,共30顆，并隨機分組。

1.2 樣本制備 制作完整牙冠的硅橡膠印模并保存，以備在制做冠修復體時控制冠大小及形態。A組不截冠，B、C、D、E、F組沿著牙冠各軸面水平向中線的連線進行截冠，模擬冠折，常規進行根管治療，充填牙膠尖及根充糊劑（登士柏，美國）（如圖1）。A組用樹脂將開髓孔充填，余五組用不含丁香酚暫封劑暫封，根尖孔外側用流體樹脂封閉。將所有樣本放于2%氯亞明溶液中，37℃恒溫水浴箱保存至少1周。一周后D、E、F組常規樁道預備。

B組采用聚合瓷貼面修復：剩余牙體釉質面適當磨除形成粗糙面，邊緣銜接處形成45°小斜面，制作Ceramage聚合瓷（松風，日本）貼面，酸蝕，涂布粘接劑并固化，Pulpdent樹脂粘接劑（派麗登，美國）粘接聚合瓷貼面。

C組直接樹脂修復：剩余牙體釉質面適當磨除形成粗糙面，邊緣銜接處形成45°小斜面，37%磷酸酸蝕牙釉質20s，涂布3M粘接劑（3M，美國）并固化，用3M樹脂進行逐層堆塑。

D組預成纖維樁+樹脂直接修復：纖維樁配套擴孔鉆（Coltene齒科，瑞士）預備根管，直徑為1.4mm的ParaPost玻璃纖維樁（Coltene齒科，瑞士）試戴合適后，采用Pulpdent雙固化樹脂材料（派麗登，美國）完成纖維樁粘接，并使用相應Pulpdent雙固化樹脂材料完成樹脂核堆塑，光照至完全固化，恢復牙冠外形。

E組預成玻璃纖維樁+樹脂核+聚合瓷冠：成品纖維樁及Pulpdent樹脂核修復同D組，然后行聚合瓷冠的牙體預備，頸部預備出直角肩臺，寬度為1mm，軸角處與各面相延續，并保持肩臺寬度均勻、光滑連續，避免軸角處轉角角度過大或者過小引起的應力集中，Pulpdent樹脂粘接劑粘接，Ceramage聚合瓷（松風，日本）冠修復。聚合瓷冠的制作：將石膏模型表面涂布專用間隙涂料和分離劑，常規涂布遮色瓷，Solidilite光聚合器（松風，日本）內聚合3min，然后分層堆塑體瓷和切瓷，每層分別光照聚合1min，用截冠前制取的硅橡膠印模進行測量，控制牙冠外形的恢復，最后Solidilite光聚合器內聚合5min，完成制作。試戴合適后，樹脂粘接聚合瓷冠。

F組一體化纖維樁核+聚合瓷冠：按照CAD設計要求制作包含截冠的離體牙樣本的標準下頜牙列石膏模型，3shape三維光學掃描儀（3shape，丹麥）對石膏模型進行掃描并設計；將獲得的三維數據輸入imes-icore數控機床，CAM高精切削車床（imes，德國）切削纖維樁塊（歐亞瑞康，中國），獲得所需的一體化玻璃纖維樁核。根管內試戴樁核就位，準備Pulpdent樹脂粘接劑進行粘接，牙體預備后同E組，行聚合瓷冠修復。

1.3 包埋固定 采用浸蠟法使牙根表面包裹約0.2mm的蠟層，將離體牙釉牙骨質界下2mm的部分包埋于自凝塑料底座中，底座直徑為38mm，頂部為一30°斜面，并使牙體長軸垂直于斜面。去除牙根表面的蠟層，注入硅橡膠來模擬牙周膜（見圖2）。在自凝塑料硬固過程中，為防止樣本牙過度受熱，將其置于冷水中5min。

1.4 抗折強度測試 將樣本固定于電子萬能試驗機（ETM104C)（深圳萬測，中國）上（見圖3），加載點位置選擇為頰尖頂，與牙體長軸呈30°對樣本牙進行加載，加載速率為1.0mm/min，持續加載直至牙冠折裂或修復體脫落。記錄最大破壞力值和折裂形式。

1.5 統計學分析 處理采用SPSS 21.0對數據進行統計分析。計量資料均采用均數±標準差（xˉ±S）表示，不同組間牙冠破碎時力值比較采用單因素方差分析，進一步采用SNK-q法對不同組間牙冠破碎時力值進行兩兩比較（見表2）。表3中的計數資料均采用例數（百分比）表示，組間比較采用Fisher確切概率檢驗。檢驗水準均為P＜0.05有統計學意義。

2.結果

樣本的抗折強度的最高值出現在F組和A組，明顯高于其他組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B、C、D、E組抗折強度分別與對照組A及F組進行兩兩比較，結果均為明顯下降，差異有顯著性（P＜0.05）；E組抗折強度高于B、C、D組，差異有顯著性（P＜0.05）；D組抗折強度高于B、C 組，差異有顯著性（P＜0.05）。折裂模式A組表現為受壓部位的牙體組織折裂；B、C組表現為修復材料碎裂或脫落；D表現為樹脂核部分碎裂；E組出現冠折裂和樁核分離；F組只有冠折裂。各組均未出現根折裂。E、F間折裂形式經Fisher確切概率檢驗結果顯示，預成纖維樁組樁核分離樣本量所占比例明顯高于CAD/CAM一體化纖維樁組樣本量，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、3。

圖1 下頜第一前磨牙X線片（根充后）

圖2 牙齒包埋示意圖

圖3 樣本加載圖

表1 各組樣本基本指標比較（n=30,,mm）

表1 各組樣本基本指標比較（n=30,,mm）

表2 各組樣本抗折強度比較（n=5,N）

表2 各組樣本抗折強度比較（n=5,N）

注：a：與A組比較，b：與B組比較，c：與C組比較，d：與D組比較，e：與E組比較，P＜0.05

表3 折裂形式比較

3.討論

年輕恒牙冠折經根管治療后行過渡修復時，經常需要考慮樁核修復的最佳時機、最適樁核的選擇以及冠修復的最佳時機等問題。究竟是先選擇樹脂充填或聚合瓷貼面的過渡性修復，待十八歲后再行樁核冠永久修復；還是選擇即刻行纖維樁及過渡性聚合瓷冠修復，待十八歲后僅更換聚合瓷冠為永久冠修復；或者選擇纖維樁和樹脂充填，待十八歲后直接永久冠修復，尚未有明確定論。本實驗從這個角度出發，設計了直接修復、纖維樁核冠修復等多種修復方式，其中全冠選用的是過渡性修復的聚合瓷材料，旨在選擇一種針對冠折年輕恒牙的最佳過渡性修復方式，為十八歲后的永久修復打下良好的基礎，并為臨床年輕恒牙冠折后的樁冠修復時機選擇提供實驗依據。

本實驗直接貼面修復和冠修復均選用適合年輕恒牙的聚合瓷材料。聚合瓷的抗壓強度及抗彎強度均明顯高于鑄瓷［4］。Ceramage 聚合瓷作為新型牙體缺損修復材料，安全性高，臨床療效確切，能夠保證足夠的牙體抗力，可以用于過渡性治療，有利于日后修復［5］。為防止粘接材料對于抗折強度有影響，所選用的粘接材料及樹脂核部分均統一為Pulpdent雙固化樹脂（派麗登，美國）。

實驗結果中一體化纖維樁核冠修復組抗折強度明顯高于預成纖維樁樹脂核冠修復組，分析原因應該是由于預成樁依靠樹脂核恢復缺損牙體形態，存在樁和樹脂核的結合，且預成纖維樁對年輕前磨牙的粗大扁根管形態無法達到完全匹配，應力分布不均勻，二者之間存在明顯間隙，需要使用大量粘結劑填充，會導致整體強度下降，牙頸部易出現折裂［6，7］，有研究指出，在抗折力研究中樹脂核材料與樁體的結合強度以及樹脂本身的抗壓性對于修復后的強度有一定影響［8］。在樣本進行受力加載時會發生樹脂核的破壞從而導致全冠脫落［9］，而一體化纖維樁核是根據根管形態及冠方核形態個性化制作而成，不存在樁核結合的界面，且根管內應力分布更均勻［10］。一體化纖維樁可以與預備根管達到理想的密合狀態，空間范圍內為樁核樹脂粘接劑提供合適的厚度［11］。因此，尤其適用于年輕恒牙的粗大根管。本實驗中預成玻璃纖維樁+樹脂核+聚合瓷冠抗折強度優于預成玻璃纖維樁+樹脂直接修復，原因可能是由于有聚合瓷冠的E 組修復后可通過聚合瓷冠將載荷均勻地分散至剩余牙體組織，因此抗折強度優于無冠修復的D 組。生理狀態下前磨牙最大咬合力320N，實驗中各組抗折強度均高于上述水平，所以五種修復方法在年輕恒牙冠折過渡修復時，抗折強度均能夠滿足臨床需要，因此針對根管治療后的冠折年輕恒牙的過渡修復，可以選擇樹脂充填、聚合瓷貼面或者纖維樁聚合瓷冠修復，但是本實驗中有纖維樁組的抗折強度明顯高于無纖維樁組，有聚合瓷冠組抗折強度高于無聚合瓷冠組，結果有統計學差異，而且考慮到直接修復固位力欠佳、遠期效果不明確等，還是應選擇纖維樁和全冠修復，只是全冠可以先選用過渡性的聚合瓷材料，而對年輕恒牙來說，一體化纖維樁核和聚合瓷冠的修復效果最佳。

在折裂模式上，玻璃纖維樁具有和天然牙本質接近的彈性模量，有利于應力向牙根表面傳導，從而減小根內應力集中，降低根折發生，并且即使發生根折，其折裂線位于牙槽骨以上，并且多為樁核之間的折裂，有利于進行再次修復［9］。本實驗加載時各組均未出現根折，預成纖維樁+樹脂核+聚合瓷冠組隨著冠的碎裂，3例標本樹脂核與樁也發生了分離?？紤]是因為受到外力時候，樹脂核與樁結合的薄弱區域發生形變破壞，而一體化纖維樁核+聚合瓷冠組僅出現冠折裂是因為CAD/CAM 制作的一體化纖維樁核，材料為圓形的坯體，是單向纖維增強復合樹脂塊，纖維含量在45%-65%之間，而預成玻璃纖維樁纖維含量為42%，故一體化纖維樁核材料單位面積內的纖維含量較高，每一根纖細的玻璃纖維呈一定方向緊密結合排列，周圍包裹著樹脂基質，制作完成的樁核強度較高［12］。因牙體組織在失去牙髓情況下有機物減少脆性增加，此時中空的根管狀結構使牙體修復后行使功能時容易導致不可逆的損傷［7］。因此在修復較少牙本質肩領的患牙時，一體化纖維樁是很好的選擇［10］。經本實驗研究結果表明，使用CAD/CAM 一體化纖維樁核和聚合瓷冠修復年輕恒牙后的抗折強度明顯高于使用預成玻璃纖維樁等其他修復方式，且具有與對照組天然牙類似的抗折強度?？紤]到直接修復固位力欠佳，且遠期效果不明確，臨床可選擇纖維樁和冠修復，而對年輕恒牙來說，一體化纖維樁核和聚合瓷冠修復為較好選擇，但臨床上冠折的年輕恒牙還應根據實際牙體缺損部位、折裂形式和范圍等綜合判斷選擇適合的修復方式。本實驗利用離體牙進行研究，僅通過靜力加載的方式進行測試，并沒有完全模擬復雜的口腔環境，而在咀嚼疲勞及老化方面也沒有進行設計，這些方面還有待于進一步深入研究。