三甲醫(yī)院設(shè)全科，故事還是事故

來全科就診的患者通常只能含糊地說：“堵”“疼”“心慌”“難受”。王留義會確認(rèn)患者的血壓、血脂，一般不做大檢查。之后，他會向患者解釋診斷依據(jù)：身體出現(xiàn)異常的原因是什么，讓人恐懼和焦慮的疾病是怎么被排除的……

在日均門診量超過2萬的武漢華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，有一個科室每天只放5個“專家號”。患者可在極其私密的環(huán)境中接受不少于30分鐘的細(xì)致診療服務(wù)，而這個專家號普通患者根本掛不到，這便是全科醫(yī)學(xué)科的全科教學(xué)門診。

日前，68歲的陳先生被查出有高血壓、糖尿病、高血脂等，一個科室一個科室地看，豈不是要跑斷腿？對此，全科醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)人彭雯邀請他掛了全科教學(xué)門診的專家號。全科專家為其“私人定制”了一套綜合性的醫(yī)療方案，大大提高了陳先生的治療效率。

設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院并非孤例。此前，河南省人民醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等均已設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)科。

然而，有人認(rèn)為，三甲醫(yī)院開設(shè)全科門診根本目的是搶患者。那么，本應(yīng)和社區(qū)家庭醫(yī)生緊密結(jié)合的全科醫(yī)學(xué)科開在三甲醫(yī)院，是故事還是事故？

專科看病，全科看人

“專科看病，全科看人。”河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的副主任醫(yī)師吳慧穎這樣概括二者的差別。

在該院全科診室里，新老患者都有，多數(shù)是被慢性病困擾的老年人。

“你怎么了？”語速緩慢地詢問，是醫(yī)生王留義每天重復(fù)幾十次的開場。患者通常說不清楚自己的身體究竟有什么問題，只能含糊地說：“堵”“疼”“心慌”“難受”。

“疼幾秒還是十幾秒？”“難受多長時間了？”針對癥狀細(xì)節(jié)反復(fù)問答幾次后，王留義會確認(rèn)患者的血壓、血脂，偶爾會要求對方做心電圖，但極少要求做大檢查。來就診的患者，十有八九會在簡單的指標(biāo)上出問題。

對年輕一些的患者，王留義通常會繼續(xù)詢問對方的生活習(xí)慣。一個30多歲的男性患者有心慌、失眠的癥狀，被問及生活習(xí)慣時，他承認(rèn)自己抽煙，不愛運(yùn)動。王留義要求他戒煙，多運(yùn)動，吃藥預(yù)防動脈粥樣硬化。患者不放心，詢問是否有必要做心臟CT，被王留義拒絕，“你沒有心絞痛，不需要做。況且做一個要1800元，還得打造影劑”。

對年紀(jì)大的患者，王留義則會詢問他們最近的情緒，了解他們?nèi)粘Ｉ钪械募?xì)微瑣事。

癥狀與指標(biāo)異常背后，通常有壓力與變故。一個60多歲的大媽料理了因交通事故去世的親戚后事，之后出現(xiàn)了暈厥、心絞痛。另一個年齡相仿的大爺在患有腫瘤的老伴兒住院后，開始整夜失眠。了解這些后，王留義才會進(jìn)行最后的診斷。

在與患者溝通時，王留義會向患者解釋診斷依據(jù)：身體出現(xiàn)異常的原因是什么，讓人恐懼和焦慮的疾病是怎么被排除的。聽清并理解診斷依據(jù)后，患者和家屬的表情才會由陰轉(zhuǎn)晴。

全科也要分級診療

一個中年男性患者抱著試試的心態(tài)掛了全科號，在全科診室里和吳慧穎交流了近1個小時。當(dāng)吳慧穎詢問其血壓、血脂、體重、睡眠等信息后，他開始主動談?wù)撟约旱募胰恕⒙殬I(yè)以及飲食、作息等，并拋出自己的健康問題來尋求答案。

類似積極尋求健康指導(dǎo)的患者并不在少數(shù)，但在“流水線式”診療的三甲醫(yī)院，吳慧穎很難為他們提供真正連續(xù)的服務(wù)。

細(xì)致的溝通決定了全科需要充分的診療時間。1個小時的交流時間在三甲醫(yī)院已經(jīng)顯得另類而奢侈。但即便如此，也很難替代社區(qū)醫(yī)患間長期、連續(xù)、穩(wěn)定的溝通。何況三甲醫(yī)院排隊(duì)等候的患者還有很多，吳慧穎和同事們必須嚴(yán)格把控分配給每個患者的時間。

這可能也是三甲醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的另一個重要原因：用于收治診斷不明或多病共存的患者。

各大醫(yī)院中，設(shè)置導(dǎo)診臺是一種常用的方式。但多數(shù)醫(yī)院的導(dǎo)診臺只能配備護(hù)士，對疾病的分揀能力有限，很難高效、準(zhǔn)確地進(jìn)行分診。

在河南省人民醫(yī)院的規(guī)劃中，首診以癥狀為主訴、不知道該就診于哪個專科的患者，應(yīng)該由全科承接。如果先經(jīng)全科醫(yī)生分析，必要時再轉(zhuǎn)至專科，可以節(jié)約患者的時間和精力，彌補(bǔ)專科設(shè)置過細(xì)、過專的缺陷。

不少患者離開吳慧穎的診室前，都會要求加她微信，以便隨時溝通。更敏感的患者會直接在診室里表達(dá)購買長期咨詢和健康管理服務(wù)的意愿。

需求無疑是旺盛的，但河南省人民醫(yī)院副院長劉廣芝認(rèn)為，沒有基層守門，三甲醫(yī)院的全科團(tuán)隊(duì)就算擴(kuò)到100人，也很難滿足所有需求。“全科和專科一樣，也要分級診療。”

把社區(qū)帶起來

王留義眼下最擔(dān)心的是全科人才匱乏。在這種現(xiàn)實(shí)約束下，快速推進(jìn)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)無法做實(shí)，這不只是簡單的服務(wù)質(zhì)量問題。王留義擔(dān)心，空有一紙簽約，可能會傷害居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的理解和信任，影響家庭醫(yī)生制度在中國生根。

當(dāng)務(wù)之急是用最高效的方式把基層的全科醫(yī)生“帶起來”，提升他們的診療能力。

“在綜合醫(yī)院設(shè)全科，讓三甲醫(yī)院的全科醫(yī)生來帶，這是最快的方式。”王留義說，“社區(qū)的全科醫(yī)生具備的技能并不需要多高深，血壓、血脂量好，做好溝通隨訪，能夠分辨常見疾病，遇到問題知道該往哪個科轉(zhuǎn)就足夠了。”

王留義期待全科醫(yī)學(xué)科成為三甲醫(yī)院的標(biāo)配。類似建議早已有人提倡。2013年，北京市政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任王以新在提案中建議：學(xué)習(xí)和借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，在具有全科醫(yī)師培訓(xùn)基地資格的三甲醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科（包括門診和病房），解決患有多系統(tǒng)疾病患者看病難的問題。

“目前，全科醫(yī)學(xué)科主要是作為教學(xué)需要，由主管教學(xué)的部門主抓，力量還太薄弱。”王留義說。

劉廣芝表示，醫(yī)院已經(jīng)和幾家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接。她希望能有更多的三甲醫(yī)院主動分片包干，把基層帶起來。

她認(rèn)為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是擋也擋不住的，醫(yī)院也在主動嘗試。巨大的市場需求擺在全科醫(yī)學(xué)科面前，這也可能使全科醫(yī)學(xué)科成為大醫(yī)院醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的突破口。? （《瀟湘晨報》等）