下腔靜脈塌陷指數(shù)對老年患者腰麻后低血壓的預(yù)測價(jià)值

張鈺，樊世文，殷姜文，翟晶雯，葛明月，秦新磊，代志剛

腰麻（spinal anesthesia，SA）是老年患者下肢及下腹部手術(shù)常用的麻醉方式，其常見并發(fā)癥是麻醉后低血壓（postspinal anesthesia hypotension，PSAH），發(fā)生率為15.3%～33%，低血壓可能導(dǎo)致認(rèn)知功能下降及癡呆［1-2］，也可能導(dǎo)致急性心肌損傷和住院期間病死率增加［3］。PSAH與患者術(shù)前血容量狀態(tài)、合并疾病、禁食水等有關(guān)［4］。老年患者常合并高血壓病，且心肺功能代償能力減低，在圍術(shù)期易發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，若能早期預(yù)測老年患者PSAH 的發(fā)生，及時(shí)采取預(yù)防措施將具有重要臨床意義。超聲測量下腔靜脈直徑（inferior vena cava diameter，dIVC）及下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior vena cava collapsibility index，IVC-CI）已被廣泛用于臨床評(píng)估血容量狀態(tài)，具有無創(chuàng)、簡便、無放射性等優(yōu)點(diǎn)［5-6］。有關(guān)IVC-CI 是否對老年患者PSAH 有預(yù)測作用，術(shù)前合并高血壓病是否影響IVC-CI對PSAH的預(yù)測價(jià)值的研究較少。本研究探討IVC-CI 對合并高血壓病和未合并高血壓病老年患者PSAH 的預(yù)測價(jià)值，為確定一種無創(chuàng)的預(yù)測老年患者PSAH的方法提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2020年7月行擇期手術(shù)的老年患者，年齡60～89 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期飲酒，急診手術(shù)患者，合并周圍血管疾病，嚴(yán)重心血管疾病，下腔靜脈疾病，胸內(nèi)壓升高，腹腔內(nèi)壓增高及門脈高壓，合并高血壓并發(fā)癥，持續(xù)血壓高于180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），麻醉前基礎(chǔ)收縮壓（SBP）低于90 mmHg。根據(jù)術(shù)前患者是否患高血壓病（臨床確診）分為有高血壓組（H 組）和無高血壓組（N 組）。再根據(jù)腰麻后30 min 內(nèi)是否發(fā)生低血壓將H 組和N 組進(jìn)一步分為低血壓組（D 組）和無低血壓組（F 組）亞組。低血壓定義為“SBP 或平均動(dòng)脈壓（MAP）下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%”或“SBP 低于90 mmHg”［7-8］。取麻醉前3 次SBP、MAP 和心率（HR）的平均值作為基礎(chǔ)值。研究初始納入201例患者，因其中6例患者自行要求退出，21例超聲圖像質(zhì)量欠佳，5例因穿刺困難改為全身麻醉，6例感覺阻滯平面超過T8者，故最終納入163例患者。本研究經(jīng)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2019-110-01），并通過中國臨床試驗(yàn)中心注冊（注冊號(hào)：ChiCTR190026111），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。患者在入手術(shù)室后麻醉前未輸入液體。入手術(shù)室外周靜脈置入18號(hào)靜脈導(dǎo)管，靜息5 min 后，每3 min 測量一次血壓，記錄SBP、MAP、HR 和脈搏氧飽和度（SpO2），同時(shí)超聲測量dIVC和IVC-CI。患者取左側(cè)臥位在L2～L3或L3～L4椎間隙水平行蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，成功后向頭端注入0.5%羅哌卡因12～15 mg。麻醉后立即處于仰臥位，超聲測量dIVC和IVC-CI，并在麻醉后30 min內(nèi)保持仰臥（手術(shù)未開始）。由1名沒有參與本研究的麻醉科護(hù)士用濕棉簽評(píng)估感覺阻滯平面，平面控制于T8～T10。每3 min測量一次血壓，同時(shí)記錄HR和SpO2，SBP＜90 mmHg 時(shí)靜脈注射去氧腎上腺素40 μg，HR＜50次/min 時(shí)靜脈注射阿托品0.3 mg，SBP＜90 mmHg且HR＜60次/min時(shí)靜脈注射麻黃堿5 mg。患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、寒顫或過敏等不良反應(yīng)時(shí)給予對癥處理。

1.2.2 超聲測量方法 所有患者在進(jìn)行下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）檢查前均處于仰臥位，靜息至少5 min。經(jīng)超聲科醫(yī)生培訓(xùn)（至少已進(jìn)行50 次IVC 超聲檢查）且未參與本研究的麻醉醫(yī)生使用HITACHI EUB7500 多普勒超聲儀和3.5 MHz 凸陣探頭置于劍突下觀察下腔靜脈長軸切面，首先獲得下腔靜脈進(jìn)入右心房時(shí)的二維圖像。采用多普勒超聲對下腔靜脈與主動(dòng)脈進(jìn)行鑒別診斷。在距右心房2～3 cm處行M 超成像，凍結(jié)圖像測量單個(gè)呼吸周期dIVC 的最大值（dIVCmax）和最小值（dIVCmin），分別測量3次，取其平均值計(jì)算IVC-CI，見圖1。如果任何2 幅圖像之間的dIVCmax測量值相差超過0.2 cm，該患者的數(shù)據(jù)將被排除。IVC-CI=（dIVCmaxdIVCmin）/dIVCmax×100%。

Fig.1 Ultrasound dIVCmax(D1)and dIVCmin(D2)during the respiratory cycle圖1 一個(gè)呼吸周期內(nèi)dIVCmax（D1）和dIVCmin（D2）超聲圖

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄SA 前SBP、MAP、HR、dIVCmax、IVCCI，SA后dIVCmax、IVC-CI，SA后30 min內(nèi)SBP、MAP、HR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料與非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)分析IVC-CI 與SA 后30 min 內(nèi)最低SBP、MAP 之間的關(guān)系。使用MedCalc12.7 軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)IVC-CI 預(yù)測PSAH 的診斷價(jià)值，ROC 曲線下面積（AUC）的比較采用Z 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 N 組與H 組患者一般情況比較 2 組共49 例（30.1%）發(fā)生PSAH。H 組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、SBP、MAP、HR基線值、PSAH發(fā)生率明顯高于N 組患者（P＜0.05），見表1。2 組中D 組與F組患者年齡、BMI、腰圍、ASA 分級(jí)，合并冠心病比例、SA 前SBP、MAP、HR 基線值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），H 組中的F 組男性比例明顯高于D 組（P＜0.05），見表2。

2.2 IVC相關(guān)數(shù)據(jù)的比較 N組和H組中的D組SA前、后IVC-CI均明顯大于F組（P＜0.01）。H組中，D組SA 前、后dIVCmax明顯小于F 組（P＜0.05），SA 后dIVCmax較SA 前明顯減小，IVC-CI 較SA 前明顯增大（P＜0.01），見表3。

2.3 IVC-CI 與 發(fā)生PSAH 時(shí)SBP、MAP 相關(guān)性 分析 N 組患者SA 前、后IVC-CI 與SA 后30 min 內(nèi)最低SBP呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.429、-0.431，P＜0.01），與MAP 呈 負(fù) 相 關(guān)（r 分 別為-0.387、-0.389，P＜0.01）。H組患者SA前、后IVC-CI與SA后30 min內(nèi)最低SBP 呈負(fù)相關(guān)（r 分別為-0.417，-0.427，P＜0.01），與MAP 呈負(fù)相關(guān)（r 分別為-0.447、-0.421，P＜0.01）。

2.4 IVC 相關(guān)參數(shù)預(yù)測PSAH 的ROC 分析 SA 前和SA 后IVC-CI 預(yù)測PSAH 的ROC 曲線下面積（AUC）明顯大于SA前、后dIVCmax（P＜0.01），見表4、5，圖2。

3 討論

腰麻后常見并發(fā)癥為PSAH，預(yù)測PSAH的方法較多，如心指數(shù)（CI）、每搏量指數(shù)（SVI）、每搏量變異度（SVV）、心率變異性（HRV）及灌注變異指數(shù)等［1,9-10］。因上述方法具有有創(chuàng)性、器材昂貴、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，在自主呼吸患者的應(yīng)用中受到限制。近年來，超聲技術(shù)作為一種無創(chuàng)、低成本、快速的檢查手段在手術(shù)室中的應(yīng)用日益廣泛，超聲測量IVCCI 被用于評(píng)估血容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性；IVC 是順應(yīng)性良好的薄壁容量血管，吸氣時(shí)胸廓內(nèi)壓下降，IVC 回流至右心房的血量增加，IVC 直徑減小；呼氣時(shí)相反，IVC 直徑增大。當(dāng)患者有效循環(huán)血容量減少時(shí)，IVC直徑隨呼吸運(yùn)動(dòng)的變化幅度增加，即IVCCI增大，故IVC-CI被用于評(píng)估血容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性［10］。本研究中，腰麻前、后IVC-CI 對PSAH 發(fā)生的預(yù)測能力較好。Zhang 等［4］認(rèn)為術(shù)前超聲測量IVC-CI對全麻誘導(dǎo)后低血壓有較好的預(yù)測價(jià)值，其AUC為0.90，敏感度為78.6%，特異度為91.7%，臨界值為43%。本研究中H組患者腰麻前、后IVC-CI臨界值低于此值，可能由于研究中的低血壓定義不同和研究對象不同。然而，Maciuliene等［11］研究對象為接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的自主呼吸患者，認(rèn)為在SA期間dIVC的減小和IVC-CI 的增加不能預(yù)測低血壓和心動(dòng)過緩，可能與樣本量小（n=60）和麻醉平面不同有關(guān)。Ceruti 等［12］沒有發(fā)現(xiàn)SA 后MAP 的降低與SA前測定的IVC-CI 之間存在任何相關(guān)性，可能與第1次測量IVC-CI后液體補(bǔ)償總量較大有關(guān)。

Tab.1 Comparison of general conditions between N group and H group表1 N組與H組患者一般情況的比較

Tab.2 Comparison of general conditions between N group and H group and their subgroups of patients表2 N組和H組的亞組間一般情況的比較

Tab.3 Comparison of IVC data between the two groups表3 N組和H組的亞組間IVC相關(guān)數(shù)據(jù)的比較

Tab.4 ROC analysis of prediction PSAH of dIVC relevant parameters in patients of N group表4 N組患者dIVC相關(guān)參數(shù)預(yù)測PSAH的ROC分析

Tab.5 ROC analysis of prediction PSAH of dIVC relevant parameters in patients of H group表5 H組患者dIVC相關(guān)參數(shù)預(yù)測PSAH的ROC分析

Fig.2 ROC curves of dIVCmax and IVC-CI predicting PSAH before and after SA圖2 SA前、后dIVCmax和IVC-CI預(yù)測PSAH的ROC曲線

本研究中PSAH發(fā)生率為30.1%，其中術(shù)前有高血壓病患者PSAH的發(fā)生率為38.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［1］。Hartmann 等［13］研究表明SA 后低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括2個(gè)與麻醉相關(guān)的變量即感覺阻滯平面和手術(shù)的緊迫性，以及3 個(gè)與患者相關(guān)的變量即長期飲酒量、高血壓病史和BMI。本研究控制麻醉平面，選擇擇期手術(shù)患者，排除長期飲酒患者，且組間BMI 均衡可比；術(shù)前合并高血壓病患者SBP、MAP、HR 基線值、低血壓發(fā)生率明顯高于未合并高血壓病患者，可能由于高血壓患者血管彈性減弱，對腰麻后血管擴(kuò)張的代償能力減低，腰麻后回心血量減少，易發(fā)生低血壓；同時(shí)有高血壓病患者的年齡、BMI、腰圍高于無高血壓病患者，之前的研究結(jié)果顯示此類患者發(fā)生低血壓可能與腹型肥胖有關(guān)［14］。本研究中SA前和SA后IVC-CI預(yù)測PSAH的能力優(yōu)于SA 前、后dIVCmax，可能因?yàn)橄虑混o脈直徑個(gè)體差異較大，易受年齡、BMI、性別、腰圍、胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、膈肌運(yùn)動(dòng)、身體病理狀態(tài)的影響，然而這些因素與IVC-CI 無明顯相關(guān)性［15］。腰麻后由于相應(yīng)節(jié)段交感神經(jīng)被阻滯，外周血管擴(kuò)張，回心血量減少，故SA后dIVCmax減小，IVC-CI增大，可能由于發(fā)生PSAH組與未發(fā)生PSAH 組患者相比血容量較少，故發(fā)生PSAH 的患者dIVCmax較小，IVC-CI 較大。2 組患者SA 前、后IVC-CI 與SA 后30 min 內(nèi)最低SBP 和MAP呈弱相關(guān)性，可能由于無創(chuàng)血壓作為一項(xiàng)傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其在容量監(jiān)測方面的特異度和敏感度較低。

本研究術(shù)前有高血壓病患者與無高血壓病患者一般情況存在差異。吳天良等［16］認(rèn)為下腔靜脈內(nèi)徑對高血壓患者的PSAH有預(yù)測價(jià)值。本研究中術(shù)前合并高血壓病患者和未合并高血壓病患者SA前、后IVC-CI 預(yù)測PSAH 的AUC、敏感度、特異度均較高，因此術(shù)前是否合并高血壓病可能不影響IVC-CI 對老年患者PSAH 的預(yù)測價(jià)值。其次，雖然在本研究中H組男女比例存在差異，但是IVC-CI與性別無明顯相關(guān)性［15］。本研究存在不足之處：首先，未采用得出的IVC-CI 臨界值指導(dǎo)輸液，驗(yàn)證其減少PSAH 發(fā)生的價(jià)值；其次，超聲測量dIVC 的技術(shù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究測量采用的是IVC 縱切面直徑的最大和最小值，與橫切面［17-18］相比，其準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。

綜上所述，SA 前和SA 后IVC-CI 均可以預(yù)測術(shù)前合并、未合并高血壓病老年患者PSAH的發(fā)生，可作為一種無創(chuàng)的預(yù)測老年患者PSAH的方法。