李小娟針藥并用治療糖尿病性腹瀉經驗

包蕊，李小娟

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110000

2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧沈陽 110000

2型糖尿病是一種慢性代謝性疾病，發病率逐年攀升，糖尿病性腹瀉是糖尿病的一種常見并發癥，多見于病程較長且長期血糖控制不理想的患者，發病率約占糖尿病患者的10%～22%不等[3]，并有上升的趨勢，嚴重影響患者的生活質量以及營養狀態，糖尿病性腹瀉是一種以“反復發作性腹瀉，腹瀉每日可達數次至十數次，便質稀甚則成水樣便，無腹痛，腹瀉與便秘可交替發作”為特點的長期慢性腹瀉。現代醫學將其歸屬于“糖尿病性自主神經病變”，發病機制目前尚不十分清楚，治療上控制血糖，對癥治療為主，遠期療效不佳。糖尿病性腹瀉在中醫古籍中無相關記載，然根據其臨床癥狀可分別歸于“消渴”“泄瀉”病之中。吾師李小娟教授主任醫師，碩士生導師，醫學博士，遼寧省名中醫，國家第二批優秀中醫臨床人才，名老中醫馬智教授學術傳承人，從事內分泌病的臨床診治30余年，現任遼寧中醫大學內分泌康復科科主任，對本病具有豐富經驗以及獨到認識，筆者有幸跟師侍診2年余，現淺談經驗如下。

以虛立論，肝脾腎兼顧

消渴病名首次記載于《素問·奇病論》，其云：“帝曰：有病口甘者……轉為消渴。”消渴病多因過食肥甘厚味、醇酒炙搏之品而致壅而內熱，內熱日久損傷陰津造成陰津虧損或患者本身陰津不足而內熱，陰虧與燥熱互為因果，互相加重，惡性循環，形成消渴。消渴日久，未經適當治療，陰損及陽，陰虛病變后期陰陽俱損，形成陰陽兩虛，陰虛內熱治療上過用久用苦寒之品，苦能泄氣，寒則傷陽，以脾胃之陽為主，不能腐熟水谷，運化水谷精微；脾陽虛最后終累及一身陽氣之根本腎陽，造成脾腎陽虛，腐熟無權，完谷不化，精微不布，清陽不升濁陰不降合污而下而成長期泄瀉。正如《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃……脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸布，乃至合污下降，而瀉痢作矣。”

辨證論治，口服湯劑佐以開闔六氣針法

李小娟教授在臨床辨治糖尿病性腹瀉時，除傳統口服湯劑治療外，傳承顧植山教授發掘的開闔六氣針法配合治療，取得良好療效。口服湯藥治療中常根據癥狀以及舌脈表現將糖尿病性腹瀉分為脾胃虧虛型、肝郁乘脾型、脾腎陽虛型以及寒熱錯雜型，秉承“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”之古訓。

1 脾胃虧虛

糖尿病性腹瀉與脾胃關系最為密切，《醫宗必讀》曰：“脾虛泄之因，脾氣素虛……過服寒涼，或飲食不節，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之證。”[4]消渴日久，脾氣漸傷，脾胃納運功能受損，腐熟無權，不能發揮其升清降濁功能，清氣在下，則生飧泄。臨床上以大便時溏時泄，進食后即感腹脹難舒，納差，乏力，面色無華，舌體胖大邊有齒痕，苔膩，脈弱為主要臨床表現。治療上吾師以健脾化濕為主要治則，遣方以參苓白術散加減為主。方中黨參，白術，山藥，黃芪同為君藥以健脾為效，黃芪甘溫補氣，為補氣藥之長。山藥質地潤澤，肺脾腎氣陰并補。并且黃芪、山藥為施今墨先生總結有效降糖藥對，兩藥相伍，即可降血糖，又補氣健脾，為治療糖尿病性腹瀉最佳藥對；茯苓，豬苓，澤瀉，生薏米，車前子以利水化濕，正如《景岳全書·泄瀉》“泄瀉之病，多見于小水不利，水谷分則泄自止”;善用風藥葛根、防風一類，葛根升陽祛濕，升清止瀉；防風味辛，勝濕止瀉，被譽為祛濕之仙藥也。[5]清代李用粹在《證治匯補》中云“五臟之精氣，悉運于脾，脾健旺則心腎相交，脾健則津液自化，幫參苓白術散為收功之藥也”[6]。吾師臨床常用藥對脾胃虧虛納差以雞內金、砂仁、萊菔子、麥芽健脾消食。

2 肝郁乘脾

消渴病機為陰虛燥熱，腎陰為一身陰氣之根本，則消渴患者易腎陰虛，水不涵木，而肝陽易亢，患者一旦受緊張、焦慮或者暴怒等情緒影響則肝失疏泄，加之患者本身脾虛，更易乘脾，形成肝郁脾虛之泄瀉。《景岳全書·泄瀉》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者……此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克脾土，脾氣受傷而然。”[7]臨床表現以“每因情志刺激時即感腹痛欲泄，泄后痛減，患者平素亦有胸脅脹悶，噯氣納差，舌質暗，苔薄，脈細澀”為特點。治療上吾師以健脾疏肝為原則，以痛瀉要方打底加減用藥。方中白術甘溫健脾，土強則木無以乘；肝苦急，急食酸以緩之，白芍味酸，能柔肝緩急止痛，白術與白芍配伍使得脾得建運，肝能疏瀉；陳皮調暢氣機，使肝之疏瀉功能恢復，肝疏則不致乘脾；防風入腸中，搜風氣解肝郁。[8]吾師以佛手、香櫞、枳實、厚樸為疏肝和胃藥對；川楝子、郁金、旋復花、茜草為疏肝解郁藥對；桂枝、白芍調和營衛藥對；黃連、吳茱萸、煅牡蠣、瓦楞子、海螵蛸為治胃酸嘈雜藥對；丹皮、梔子、淡豆豉散郁除煩；遠志、菖蒲、合歡花寧心安神；生龍骨、煅牡蠣以重鎮安神；炙甘草、浮小麥、大棗為治心氣不足之情志不暢，針對喜悲傷欲哭癥狀。除藥物治療外，吾師臨證中時時耐心疏導患者情緒，解除其心理負擔，緩解肝郁，使其不致乘土，從根本上解除患者病痛。

3 脾腎陽虛

《景岳全書·泄瀉》曰：“腎為胃關……今腎中陽氣不足，則命門火衰……即令人洞泄不止也。”[9]消渴陰虛日久累及腎陽，或久病治療不當，過用久用苦寒之品傷及腎陽，以致命門火衰，不能溫煦脾土，脾之運化功能受損，水濕不化，清陽不升，大腸開闔失司，遂見久瀉不愈。臨床表現上以“五更晨起腹瀉，大便稀溏，完谷不化，脘腹部喜溫喜按，肢冷畏寒，舌質暗，苔白膩，脈沉”為特點，治療上吾師認為當以四神湯打底根據臨床癥狀加減用藥。方中補骨脂為君，補腎壯陽、溫脾止瀉，為壯火益土之要藥；吳茱萸常與干姜同用，干姜味辛大熱，能燥脾補脾、溫中散寒，吳茱萸散寒助陽止瀉，與干姜一起共筑釜底添薪之功；肉豆蔻即可溫中又固腸止瀉，標本兼治；五味子味酸，收斂固澀以止瀉。臨床上常用藥對腎陽虛較重時加淫羊藿、巴戟天溫腎助陽，以達少火生氣；高良姜、香附配伍溫中散寒，理氣止痛；烏藥、小茴香以溫腎暖脾，溫暖臍腹；熟地、生地、山茱萸、菟絲子以益腎陰，一則“善補陽者必于陰中取陽”，二則針對消渴病陰虛燥熱之病機，從根本上緩解消渴病癥狀，臨床上常取得良好療效。

4 寒熱錯雜

糖尿病是一種長期慢性病，病變發展過程中必耗氣傷陽，且糖尿病的治療當中多用寒涼之品，日久傷及脾陽，脾胃為中焦升降之所，中州升降失常，寒熱虛實錯雜于內，故可出現上焦燥熱，下焦虛寒之寒熱錯雜之泄瀉。臨床證見“大便稀薄，日數行，遇冷后加重，下腹及周身寒涼，然又見頭汗出，或口干苦甚者口腔潰瘍，顏面部痤瘡，舌淡紅、苔黃厚膩，脈沉弦”。治療上吾師以烏梅丸為底方加減應用。醫圣張仲景在《傷寒論》將其作為厥陰病基礎方，又曾提到其主久利，這個久利就是一種長期的腹瀉，烏梅丸中性寒的藥物黃連、黃柏，二藥苦寒，苦能燥濕止利，寒能清泄上熱；熱性藥物附子、炮姜、蜀椒、桂枝和細辛，諸藥合用，以溫暖下寒；烏梅味酸，收斂止瀉；人參、當歸補氣養血，扶助正氣。柯韻伯《傷寒來蘇集》中有云：看厥陰諸證，與本方相符，下之利不止，與又主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑也。故烏梅丸善治厥陰久利。[10]吾師臨床常用藥對蒲公英、生薏米、天花粉、白芷針對顏面部痤瘡有膿頭；天花粉、百合、生地針對口干癥狀。

開闔六氣針法治療糖尿病性腹瀉

開闔六氣針法是國家中華醫藥管理局龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授基于黃帝內經中五運六氣以及陰陽離合理論首創發掘的一種創新針法。吾師曾拜顧植山教授為師，遵顧植山教授三陰三陽開闔樞理論，針對糖尿病性腹瀉擁有自己獨到的臨床治療方法。“陰陽者，天地之道也”，陰陽又可再分為三陰三陽，人體內的三陰三陽表現為氣機的升降出入，并且這種運動以開闔樞為形式體現。顧植山教授根據《素問·陰陽離合論篇》“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”理論創造性的繪制出“顧氏三陰三陽開闔樞圖”（圖1）和“顧氏三陰三陽太極時相圖”（圖2）清晰的展現出人體三陰三陽六氣盛衰的運行節律，這就是開闔六氣針法的理論基礎。

吾師認為糖尿病性腹瀉與太陰經，少陰經，陽明經關系較為密切：太陰脾土、陽明胃土，居中央，灌四旁，運化飲食行氣于三陰三陽，以開為用；少陰腎火居下焦，脾胃腐熟運化水谷全賴少陽相火之無形者在下焦腐熟。[3]臨床應用中辨證選穴。常配合口服湯藥應用效果更佳或者針對一些難以接受口服湯藥治療的患者。雖人身無處不太極，但考慮到患者痛感以及方便度等因素，吾師常要求患者取坐位，以頭皮為基本針刺部位，“圣人面南而立”醫患雙方均面向南方，跟據臨床辨證相應取穴，應用1寸針始終沿順時針方向刺入，無特殊補瀉手法，針刺后不影響患者活動，留針1個小時，辨證準確，效如桴鼓。

圖1

圖2

病案舉隅

患者馬某，男，62歲，以“口渴多飲10余年，加重伴腹瀉1個月”為主訴于2019年12月5日，來診，患者于10余年前在當地縣醫院確診2型糖尿病，間斷口服二甲雙胍緩釋片1片日三次以控制血糖，血糖未系統檢測，1個月前出現腹瀉癥狀，自行服用氟哌酸，未見明顯效果，遂來診。來診時癥見：口渴多飲，乏力，腹瀉，大便清稀如水樣，晨起即腹瀉為重，每日可達10余次，無腹痛，無黏液膿血便，周身四肢涼，納差，夜寐欠安，舌質暗，苔白膩，脈沉。查隨機血糖13.5mmol/L，血常規、便常規未見明顯白細胞異常。診斷：消渴病泄瀉（脾腎陽虛型），治療：①開闔六氣針：太陰×2，少陰×1，陽明×1；②藥用：補骨脂20g，吳茱萸10g，干姜10g，肉豆蔻15g，五味子6g，黨參15g，炙甘草10g，炒白術15g，山藥25g，蓮子25g，葛根25g，共7劑，水煎服，1劑/d。

2019年12月12日，二診：服用上方后，患者腹瀉次數有所減輕，大便較之前質地變干，周身四肢涼緩解，然納差，夜寐欠安癥狀未見緩解，上方基礎上加砂仁6g，雞內金6g，萊菔子30g，麥芽30g，夜交藤30g繼服7劑。開闔六氣針上方基礎上加一針少陰。

2019年12月19日，三診：患者腹瀉癥狀基本消失，納寐可，改用成藥香砂六君丸收工，并囑患者控制飲食、適量運動，規律服用降糖藥、監測血糖。

按：該患者患消渴病日久，未接受有效治療，陰虛日久傷及脾腎陽氣，造成脾腎陽虛，腐熟無權，水古不化，清濁不分，合污而下，發為泄瀉。治療以溫腎健脾，升陽止瀉為原則。方用四神丸合理中丸加減。加葛根升陽止瀉；山藥、蓮子健脾化濕兼能收澀。患者便溏，苔白膩，脈濡細，證屬太陰，加上今年土運不足之年，四時之氣太陰濕土主令，故吾師首取太陰。《醫貫》中有云“飲食入胃，猶水谷在釜中……始能運化也”故針少陰一針；二診患者納差加用砂仁、雞內金、萊菔子、麥芽以健脾開胃；寐差加用夜交藤以安神。加少陰心經一針加強安神功效。三診患者全部癥狀基本好轉，予香砂六君丸益氣健脾以收工。

總 結

李小娟教授認為糖尿病性腹瀉病因探求上應以虛立論，肝脾腎兼顧，消渴日久累及脾腎陽虛發為各種證型之泄瀉；治療上口服湯劑與開闔六氣針法合用，治療糖尿病性腹瀉，療效顯著，值得推廣。