基于Meta分析探討益氣養陰活血法治療室性早搏的療效*

蓋亭伊，李學思，胡志希，劉建和

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

室性早搏（Premature ventricular complexes，PVCs）是早于基礎心率提前出現的室性沖動，可單獨出現，也可成對出現。室性早搏是最常見的室性心律失常，可觸發室性心動過速、室撲或室顫。有資料顯示，每年心源性猝死的發生率約0.36-1.28%，中國每年約有150萬人死于心源性猝死，在這些患者中，惡性室性心律失常的發生率高達62%-80%[1]。臨床上，西醫常用的普羅帕酮、美西律、胺碘酮等抗心律失常藥物，在長期服用過程中其副作用發生率較高。中醫通過辨證施治，采用益氣養陰活血法治療室性早搏，本文通過Meta分析探討了其療效及對相關客觀指標的影響，現報道如下。

資料與方法

1 納入文獻標準

①符合隨機對照試驗；②患者室性早搏診斷明確；③患者無其他特殊疾病、無肝腎功能不全；④改良后Jadad評分≥1分；⑤試驗組益氣養陰活血方藥有具體藥物配伍說明。

2 文獻質量評價

采用Jadad量表：1～3分視為低質量，4～7分視為高質量。包括隨機序列的產生方法、是否隨機化隱藏、是否盲法、是否描述撤出或退出的數目和理由。

3 檢索策略

檢索平臺：中國知網、萬方數據庫、維普期刊資源整合服務平臺等。中文檢索詞：“室性早搏”“室性期前收縮”“氣陰兩虛兼血瘀”“氣陰兩虛夾瘀”“益氣養陰、活血化瘀”“隨機”。

4 干預措施

對照組采用常規西藥，治療組采用常規西藥+益氣養陰活血方藥。兩組均無其他干預手段，避免對療效判定產生影響。

5 文獻篩選

由2位研究者獨立閱讀初檢文獻的題目及摘要，排除明顯不相關文獻，再通過閱讀全文，著重審查實驗組、對照組設置情況，將最終符合標準的文獻納入研究，運用Excel表格進行數據提取。當存在分歧時，請第3位研究者共同討論，協助做出判斷。

6 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（RR），連續性變量采用標準化均差（SMD）做衡量指標，結果均采用95%置信區間。若研究結果無統計學異質性（P＞0.05，I2＜50%），采用固定效應模型；若存在異質性（P≤0.05，I2≥50%），采用隨機效應模型。根據異質性出現原因進行敏感性分析。對于潛在的發表偏倚，進行漏斗圖分析。

結 果

1 文獻納入結果

1.1 文獻檢索結果 初檢文獻356篇，排除重復文獻28篇，通過閱讀題目、摘要，排除個案、動物實驗類文獻53篇，綜述47篇，非隨機對照試驗30篇，干預措施不符68篇，共198篇。剩余130篇文獻通過閱讀全文的方式進行二次篩選，排除非隨機對照試驗28篇，不符合納入標準49篇，干預措施不符38篇，共排除115篇。最終納入15篇文獻。

1.2 基線資料 納入文獻中，室性早搏患者1601例。兩組患者的年齡、性別、病程等基本資料經統計學檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），對治療效果不產生影響。治療療程在21～180天之間，多為28d。

1.3 納入文獻質量評價 根據Jadad量表，有4篇文獻＞3分為高質量文獻，8篇3分的中等質量文獻，3篇＜3分的低質量文獻，納入文獻總體質量中等偏上（表1）。偏倚風險評估：①隨機序列的產生：11篇文獻描述了具體隨機方法；②是否隱匿分組：有1篇文章具體描述了對隨機分配方案進行隱藏；③實施偏倚：有2篇文章具體描述了對研究者和受試者采用盲法；④測量偏倚：均未描述對結果測量者實施盲法；⑤數據結果完整性：均無病例缺失；⑥是否存在選擇性報告偏倚：結局指標均報告完全；⑦是否有其他偏倚來源：均未具體描述。

2 Meta分析結果

2.1 臨床總有效率分析 有13篇文獻比較了臨床總有效率，經異質性檢驗，P=0.002，I2=61%＞50%，存在異質性，使用隨機效應模型。其合并效應量RR=1.29，95%CI（1.17，1.42），假設檢驗Z=5.22，P＜0.00001，有統計學意義，結果提示使用益氣養陰活血法治療室性早搏可以提高臨床總有效率。見圖1。

觀察漏斗圖，其分布對稱性欠佳，說明納入研究存在一定的發表偏倚。

表1 納入文獻統計

圖1

2.2 中醫證候療效分析 有7篇文獻比較了中醫證候療效，經異質性檢驗，P=0.82，I2=0%＜50%，同質性較好，使用固定效應模型。其合并效應量RR=1.39，95%CI（1.24，1.55），假設檢驗Z=5.80，P＜0.00001有統計學意義，提示采用益氣養陰活血法治療室性早搏可改善患者癥狀。見圖2。

觀察漏斗圖，其分布對稱性欠佳，說明納入研究存在一定的發表偏倚。

2.3 心電圖療效分析 有6篇文獻比較了心電圖療效，經異質性檢驗，P=0.80，I2=0%＜50%，同質性較好，使用固定效應模型。其合并效應量RR=1.37，95%CI（1.23，1.52），假設檢驗Z=5.70，P＜0.00001有統計學意義，提示益氣養陰活血法可提高室性早搏患者心電圖療效。因指標結果采用的是固定效應模型，無需進行敏感性分析。見圖3。

觀察漏斗圖，其分布對稱性良好，說明納入研究無明顯發表偏倚。

2.4 中醫證候積分分析 有7篇文獻比較了中醫證候積分，經異質性檢驗P＜0.0001，異質指數I2=79%＞50%，有明顯異質性，選擇隨機效應模型。合并效應量SMD=-1.17，95%CI（-1.58，-0.75），假設檢驗Z=5.50，P＜0.00001有統計學意義。證明益氣養陰活血法可有效降低中醫證候積分。見圖4。

當排除1篇高質量文獻“王倩文 2018”后異質性檢驗P=0.001＜0.05，提示效應量合并敏感性低，結果可信度高。當排除1篇高質量文獻“徐慧敏 2017”后異質性檢驗P=0.0004＜0.05，提示效應量合并敏感性低，結果可信度高。當排除1篇高質量文獻“胡有志2005”后異質性檢驗P＜0.0001，提示效應量合并敏感性低，結果可信度高。

圖2

圖3

圖4

觀察漏斗圖，其分布對稱性良好，說明納入研究無明顯發表偏倚。

2.5 24h動態心電圖早搏次數分析 7篇文獻比較了24h動態心電圖早搏次數改善情況，經異質性檢驗P＜0.00001，異質指數I2=26%＜50%，同質性良好，選擇固定效應模型。合并效應量SMD =-0.93，95%CI（-1.09，-0.77），假設檢驗Z=11.49，P＜0.00001。治療組與對照組有明顯差異且優于對照組。證明益氣養陰活血法可減少室性早搏患者24h內發生的早搏次數，優于單純常規西藥治療。見圖5。

圖5

觀察漏斗圖，其分布對稱性欠佳，說明納入研究存在一定的發表偏倚。

2.6 血清ET-1/（pg/L）分析 2篇文獻比較了血清內皮素-1的變化情況，經異質性檢驗P=0.0003，異質指數I2=92%＞50%，有明顯異質性，選擇隨機效應模型。合并效應量SMD =-0.96，95%CI（-1.81，-0.12），假設檢驗Z=2.23，P=0.03＜0.05有統計學意義。證明益氣養陰活血法可降低血清內皮素-1且效果優于單純常規西藥治療。由于納入的文獻均為低質量文獻，故未做敏感性分析。見圖6。

圖6

觀察漏斗圖，其分布對稱性良好，說明納入研究的發表偏倚較小。

2.7 TXB 2/（ng/L）分 析 2篇 文 獻 比 較 了 血 栓素B2的變化情況，經異質性檢驗P=0.92，異質指數I2=0%＜50%，無明顯異質性，選擇固定效應模型。合并效應量SMD =-1.42，95%CI（-1.67，-1.18），假設檢驗Z=11.52，P＜0.00001有統計學意義。證明益氣養陰活血法可降低血栓素B2且效果優于單純常規西藥治療。由于納入的文獻均為低質量文獻，故未做敏感性分析。見圖7。

圖7

觀察漏斗圖，其分布對稱性良好，說明納入研究的發表偏倚較小。

通過對血清ET-1/（pg/L）、TXB 2/（ng/L）的聯合分析，益氣養陰活血法可更好地改善血管內皮功能，促進室性早搏患者癥狀的好轉，提高治療效果。

3 納入文獻的藥物分析

3.1 方藥數據庫的建立 運用WPS 2019軟件按表2格式建立數據庫，將本次研究納入的15篇文獻涉及的方藥組成錄入到數據庫中，包含計為“1”。

3.2 數據分析

3.2.1 藥物使用頻次、頻率分析 本研究納入文獻涉及方劑13首，涉及中藥60味，藥物出現頻次總計170次，使用頻率最高的是炙甘草、丹參，均使用11次，使用頻率約6.47%；其次為川芎、黃芪、麥冬，其使用頻次均為9次，使用頻率約為5.29%。其中有20種中藥的出現頻次＞2次，共出現116次，占總體頻數的68.24%。使用頻數排列在前20位的中藥分別是炙甘草、丹參、川芎、黃芪、麥冬、當歸、五味子、酸棗仁、人參、紅花、茯苓、甘松、生地黃、黨參、阿膠、赤芍、遠志、三七、桃仁、大棗，可以看出使用頻率最高的藥物類別為補氣類及活血化瘀類中藥。見表3。

表2

表3

3.2.2 藥類使用頻次、頻率分析 根據《中藥學》中藥物分類標準，將頻數＞2次的20味高頻藥物進行分類。其中具有活血化瘀功效的中藥有丹參、川芎、當歸、紅花、桃仁、赤芍、三七，共出現41次，占總使用次數的24.12%，居第1位；補氣藥有炙甘草、黃芪、黨參、人參、大棗，共出現33次，占總使用頻率的19.41%，居第2位；養陰類藥物有麥冬、五味子、阿膠、生地黃，共出現23次，占總使用頻率的13.53%，位居第3位。另外酸棗仁、遠志、茯苓均有安神的功效，共出現14次，占總使用頻率的8.23%。可見在治療氣陰兩虛兼血瘀型室性早搏時以活血化瘀為主，益氣養陰為輔，佐以安神。

討 論

1 現代藥理學對本研究相關藥物認識

黨參通過維持細胞膜完整性，使細胞內酶釋放減少，來改善心肌循環和舒縮功能[17]。人參皂苷Re通過抑制電壓依賴性鈉通道、瞬時外向鉀通道等而發揮抗心律失常作用[18]。黃芪甲苷能通過減少缺血再灌注心肌細胞內鈣離子濃度而減輕心律失常[19]。麥冬和心肌極化液的成分相似，麥冬注射液在蟾蜍、大鼠、兔及乳鼠實驗中均顯示了改善心肌缺血，抗心律失常等作[20]。丹參酮是丹參中的主要活性成分，具有保護血管內皮細胞、抗氧化、抗血小板聚集、抗纖維化及抗心律失常等作用[21]。甘松的有效成分甘松新酮，可通過影響cAMP-PKA細胞信號傳導通路，抑制細胞鈣超載，從而明顯改善快速型心律失常大鼠心律[22]。

運用現代科學技術，對單味藥物進行提純分離，為明確其相關臨床功效提供了科學依據，亦為益氣養陰活血法治療氣陰兩虛夾瘀型室性早搏患者的確切療效提供了依據。

2 益氣養陰活血法能有效治療室性早搏

根據Meta分析結果，益氣養陰活血法能明顯提高臨床總有效率、改善室性早搏癥狀、提高心電圖療效、降低中醫證候積分、減少患者24h動態心電圖中早搏次數、降低血清ET-1、TXB 2含量等。通過以方（藥）測證，在氣陰兩虛夾瘀型室性早搏患者中，血瘀證的癥狀表現尤為突出，而心氣虛損，陰血不足是導致瘀血發生的主要原因，所以，在用藥時，急則治其標，首先著重解決“瘀”的問題，再緩治其本，重在益氣養陰，從而達到標本兼顧的治療效果。

3 益氣養陰活血法理論基礎

中醫認為心悸的發病主要分虛實兩方面。虛多為氣血陰陽的不足，致心失所養，發為心悸；實多指痰火、水飲、瘀血等病邪阻滯擾亂于心。病理機制多屬本虛標實，且虛實之間常相互夾雜。虛以心氣、心陰、心陽虛衰為本，為發病的基礎；實為痰瘀閉阻為標，為發病的條件。前者為主導因素，故可以說正氣虧虛是心悸的最關鍵因素。臨床上強調心氣虛損、陰血不足、血脈瘀阻、心失所養導致的心律失常多見，故常以益氣養陰活血法為主治療，使心主血脈功能恢復，進而脈搏搏動正常[23-25]。在用藥方面，川芎、當歸滋養心血，丹參活血養血功效高，生地、麥冬滋陰力強，留用安神之佳品：遠志、茯苓、酸棗仁等。充分體現了氣行則血行，養陰以生血的治療原則。中醫藥辨證論治獨具自身優勢，并且由于其遠期療效好、不良反應少等特點，中醫藥應用于室性早搏的治療具有巨大的潛力[26]。

結 論

此次Meta分析發現，益氣養陰活血法治療室性早搏療效肯定，其能明顯提高臨床總有效率、改善室性早搏癥狀、提高心電圖療效、降低中醫證候積分、減少患者24h動態心電圖中早搏次數、降低血清ET-1、TXB 2含量，明顯優于單純常規西藥治療。以藥測機，室性早搏多以氣陰兩虛夾瘀型多見，并初步探索了室性早搏氣陰兩虛夾瘀證的用藥規律。本研究因個別指標納入文獻數量較少、文獻質量整體水平中等偏上、干預措施多樣等因素影響，存在一定偏倚風險，對證據質量產生影響，因此，進行更多高質量、多中心、大樣本研究可提高證據強度，為臨床運用提供更多可靠依據。