等速訓練聯合五禽戲對膝骨關節炎肌力的影響及遠期療效*

李長輝，湯麗珠，林斌強，張坤木，李智榮，周桂飛，林志輝

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福建福州 350003

膝關節骨性關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種好發于中老年人的骨關節退行性疾病。流行病學顯示，65歲以上人群中KOA發病率60%～70%，而75歲以上高達85%左右[1]。王斌等[2]通過Meta分析得出，我國KOA患病率為18%，隨著人口老齡化的加重，發病率將持續升高。膝關節骨性關節炎是增長最快的主要健康障礙，也是全球第二大致殘疾病[3]，嚴重影響中老年人生活質量，同時給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔[4]。本病目前沒有特效治療方法，大多趨向于保守治療，療效確切，但易復發。研究發現，膝關節疼痛與大腿肌肉力量薄弱密切相關[5]；關節源性肌肉抑制導致的肌力下降與膝關節生物力學失衡，關節失穩，以及關節疼痛，形成惡性循環，這也是KOA反復發作的關鍵所在。故本研究采用推拿聯合等速訓練配合五禽戲的綜合治療方案，旨在通過增強肌力，提高膝關節的穩定性，從而促進膝關節骨性關節炎的康復。我們的前期研究表明[6]，三種方案聯合治療能有效提高治療效果，是一種切實可行的優化方案，但其遠期療效不確定，現報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 按照2001年美國風濕病協會修訂的膝骨性關節炎診斷標準制定。①年齡≥50歲。②晨僵＜30min。③關節活動時有骨響聲。④膝部檢查示骨性肥大。⑤有骨壓痛。⑥無明顯滑膜升溫。⑦放射學檢查有骨贅形成。符合上述7項中的3項。分級標準：Ⅱ級：關節間隙變窄（少于正常關節間隙的1/2）；Ⅲ級：關節間隙變窄（多于正常關節間隙的1/2）。

1.2 納入標準 ①符合診斷標準和X線分級標準Ⅱ-Ⅲ級；②年齡40～75歲。③治療前一周內未使用藥物治療，且研究期間不接受其他任何治療；④愿意配合本課題研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①急性半月板、周圍韌帶斷裂損傷者；②合并有結核、感染、腫瘤等影響到膝關節結構者；③同時包括褐黃病、牛皮癬、代謝性骨病等影響到關節功能者；④合并心腦血管、神經系統及造血系統等嚴重疾病者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥晚期膝關節出現畸形、殘廢、喪失勞動能力者；⑦不配合治療者。

2 一般資料

本研究通過福建中醫藥大學附屬第二人民醫院倫理委員會批準（倫理批號：2017-KL004-02）。從2016年12月-2019年1月在我科就診的KOA患者中招募受試者。共納入對象180例，隨機分成3組，每組各60例。由于外出、中途自行退出等原因共脫落19例，A組5例，B組7例，C組7例；最 終 納 入161例進行統計分析。納入的患者在完成基本信息的記錄后，隨機拆開密封的信封，并按照卡片上所寫的內容進行分組和治療。三組基線資料比較（見表1），差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 3組一般資料的比較

3 治療方法

根據電腦生成的隨機序列將180例研究對象分為3組，A組：推拿+等速訓練+五禽戲，B組：推拿+等速訓練，C組：推拿+五禽戲。三組均隔天治療1次，10次為1個療程，共治療10次。推拿和等速訓練每次30min，五禽戲每次做4組，約10min。A組、C組病人每次在醫院治療結束后，囑患者回家進行五禽戲鍛煉，并電話監督其鍛煉情況。推拿治療由專業的推拿師完成治療，具體操作：①患者仰臥位，先以?法施術于大腿股四頭肌，并按揉鶴頂、血海、梁丘、伏兔等穴。患者俯臥位，以?法施術于大腿后側、腘窩及小腿后側，并提拿委中、承山穴。②患者仰臥位，屈髖屈膝，作屈膝搖法，配合膝關節的屈伸、旋轉等被動活動。繼以按揉和彈撥法交替作用在髕韌帶、內外側副韌帶，重點在鶴頂、內外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘等穴，并提拿髕骨。最后于患者患膝周圍施以擦法，以透熱為度。等速訓練采用德國TUR THERAPIE TECHNIK GMBH生產的等速肌力康復訓練評估系統，型號為351100。治療前采集患者的一般信息，測試并記錄關節最大活動范圍及最大功率，向心屈伸采用120deg/sec、90deg/sec、75deg/sec3個 模 式 進 行 訓練，離心屈伸采用40deg/sec、50deg/sec、40deg/sec 3個模式進行訓練，每個模式踢10次，每個模式之間休息120sec。五禽戲依據2003年國家體育總局健身氣功管理中心主編《健身氣功·五禽戲》中“猿戲”和“鳥戲”。由專人教學，學會后在家按照視頻進行鍛煉。

4 觀察指標

VAS評分由0到10分表示患者的疼痛程度，0分無痛，10分極度疼痛，分值越大疼痛程度越高。Lysholm評分從跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、上樓梯、下蹲8個方面綜合評估膝關節的功能，分值為0～100分，得分越高，表示膝關節功能越好。膝關節屈伸肌的峰值力矩 峰值力矩是肌肉在一次收縮過程中的最大肌力，具有較高的準確性，是等速訓練中體現肌肉力量的黃金指標。

5 臨床療效評定

參照1994年國家中醫藥管理局的《中醫病癥診斷療效標準》結合Lysholm評分的改善率作為判定依據：改善率=（治療前積分-治療后積分）/（100-治療前積分）×100%。臨床控制：臨床癥狀、體征消失，功能恢復正常，改善率≥90%；顯效：臨床癥狀消失或明顯減輕，體征明顯好轉，功能基本恢復正常，60%≤改善率＜90%；有效：臨床癥狀體征減輕，但仍遺留部分癥狀，功能障礙，60%≤改善率＜30%；無效：癥狀、體征無變化或加重，改善率＜30%。

6 隨訪

通過電話訪問并記錄患者膝關節的VAS、Lysholm評分，以及是否復發。

7 統計分析

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用（±s），計數資料用頻數。組間比較符合正態性采用單因素方差分析，不符合正態性采用多個獨立樣本非參數檢驗。組內比較符合正態性采用配對t檢驗，不符合正態性用配對秩和檢驗。臨床療效采用Ridit檢驗，復發率采用R×C表卡方檢驗，組間兩兩比較采用四格表的卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 3組治療前后及6個月隨訪時的VAS評分、Lysholm評分比較

3組的VAS、Lysholm評分治療后與治療前比較有非常顯著差異（P＜0.01），但VAS治療后組間比較無統計學意義（P＞0.05）；Lysholm評分組間兩兩比較A＞B=C。6個月隨訪時VAS、Lysholm評分組間兩兩比較A＞B=C。見表2，表3。

表2 VAS評分比較（±s）

表2 VAS評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與A組比較，#P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后 6個月隨訪A組 55 6.04±1.02 1.89±0.71* 2.47±1.33 B組 53 5.91±1.10 1.74±0.79* 3.13±1.66#C組 53 5.92±1.02 2.02±0.89* 3.25±1.67#

表3 Lysholm評分比較（±s）

表3 Lysholm評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與A組比較，#P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后 6個月隨訪A組 55 51.20 ±10.08 79.24±13.49* 77.20±12.85 B組 53 51.45±8.83 78.19±10.20*# 68.94±14.86#C組 53 50.40±11.52 75.87±12.38*# 67.72±17.75#

2 3組治療前后屈曲肌峰值力矩的比較

3組患者治療后峰值力矩高于治療前（P＜0.01）；治療后3組間分別比較均有顯著差異（P＜0.01），且A＞B＞C。見表4，表5。注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與A組比較，#P＜0.01；與B組比較，▲P＜0.01。

表4 峰值力矩（屈曲）比較（±s） （N·m）

表4 峰值力矩（屈曲）比較（±s） （N·m）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與A組比較，#P＜0.01；與B組比較，▲P＜0.01。

組別 例數 60°/S治療前 60°/S治療后 180°/S治療前 180°/S治療后A組 55 46.20±14.98 69.04±16.25* 43.13±19.64 73.36±20.59*B組 53 50.65±18.42 58.85±19.69*# 50.42±20.79 66.05±20.84*#C組 53 46.25±16.67 50.22±16.73*#▲ 46.69±16.04 56.98±17.64*#▲

表5 峰值力矩（伸展）比較（±s） （N·m）

表5 峰值力矩（伸展）比較（±s） （N·m）

組別 例數 60°/S治療前 60°/S治療后 180°/S治療前 180°/S治療后A組 55 60.70±21.16 81.15±23.04* 53.23±15.75 78.63±19.78*B組 53 57.32±17.70 67.21±18.71*# 56.94±16.28 68.17±15.53*#C組 53 53.02±16.19 60.78±15.94*#▲ 54.05±16.95 59.18±16.83*#▲

3 3組治療后臨床療效的比較

治療后3組間的療效比較，A組最佳（P＜0.05），B組和C組無顯著差異（P＞0.05）。見表6。

表6 臨床療效比較

4 6個月隨訪時復發情況

6個月后隨訪，3組復發率比較有顯著差異（P＜0.05），且A＞B=C。見表7。

表7 復發率比較

討 論

股四頭肌和腘繩肌是膝關節屈伸運動的主要肌群，同時亦是一對拮抗肌，兩者相互協調維持膝關節的穩定。尤其是股四頭肌，在膝關節的穩定中貢獻最大，在人體直立時，伸直膝關節，保證靜態穩定；在行走、跳躍等運動中起緩沖減震作用，保護膝關節的動態穩定。當勞損等各種因素均可導致屈伸肌力下降，當下降至正常值的50%～60%時，關節吸收震蕩的能力減弱，加劇關節軟骨的損傷，就會發生膝關節不穩，導致膝OA的發生。研究表明[7]患側膝關節股四頭肌和腘繩肌的肌力均顯著下降，且股四頭肌下降更明顯。膝OA以關節腫痛，活動障礙，無力為主要癥狀，股四頭肌薄弱在膝OA的發病中扮演重要角色，是本病最常見和最早發生的臨床征象。國內外學者均認為，股四頭肌肌力下降與關節疼痛和活動障礙息息相關[8-9]。一方面，關節炎性疼痛的肌肉抑制導致股四頭肌廢用性萎縮，肌肉的IEMG與MF減弱，肌張力和耐力下降，表現為膝關節在屈曲、收縮時力矩下降；另一方面，肌肉功能紊亂，膝關節活動時疼痛加重，造成脛股關節面、髕股關節面的應力分布異常，反過來加劇膝關節不穩，使KOA惡化[10-11]。日本學者最新的一項研究發現[12]，同時存在內側和外側膝OA患者的股四頭肌比只有內側OA的薄弱，且疼痛更嚴重，這一發現也證明股四頭肌薄弱促進膝OA的進展，且與疼痛呈正比。綜上，股四頭肌肌力下降伴隨著KOA病情發生發展的整個過程。因此，可以通過強化股四頭肌，提高肌張力和耐力，減輕關節面的壓力，從而緩解疼痛，改善活動度，提高關節的穩定性，延緩疾病進展，防止KOA反復發作，進而改善患者的身體機能和生活質量[13-14]。

本病的治療，緩解疼痛，改善活動度是首要目標，而增強肌肉力量，增加關節穩定性，減少復發次數，防止病情進展是主要目標。目前現代醫學對本病的發病機制尚不清楚，因此至今還沒有十分有效的治療方法，主要分為藥物治療、非藥物治療和手術治療，值得一提的是，運動療法在非藥物治療中被多個指南推薦[15-16]，且多項研究證實[17-19]肌力訓練和五禽戲可以增強下肢肌力，提高本體感覺和平衡能力，使膝關節更加穩定。

五禽戲中包括有大量膝關節屈伸、旋轉、重心轉移等動作，其中，猿戲動作可以鍛煉小腿三頭肌，臀大肌和臀中肌，鳥戲可以鍛煉股四頭肌，這些肌肉都是維持膝關節穩定的關鍵肌群[20]。等速肌力康復評估訓練系統不僅可以為膝關節提供肌力訓練，同時也可以測試肌力，進行療效評估，相比傳統測試可以更全面地評定肌肉在關節活動任意位置的肌力情況，并提供多種評價指標，精確度高。Coudeyre等人[21]通過Meta分析發現，等速訓練在提高肌力、減輕關節疼痛、改善關節功能方面效果優于等長、等張等運動療法。

治療后三組患者膝關節的VAS評分、Lysholm評分、屈伸肌峰值力矩均較治療前有非常顯著提高（P＜0.01），證實本研究采用的三種治療方案均可有效緩解KOA患者的疼痛，改善膝關節功能，提高膝關節屈伸肌力。在提高屈伸肌力方面，治療后三組間比較有差異（P＜0.05），三者綜合治療效果最佳，且等速肌力訓練優于五禽戲，即A＞B＞C，該結果與前期研究一致[6]。治療后三組的VAS評分沒有顯著差異（P＞0.05），考慮原因是三組均有推拿治療，推拿可以通過松解肌肉韌帶等軟組織，減輕關節壓力，加速血液循環，帶走致痛物質而緩解疼痛。而6個月隨訪時的VAS評分組間比較有差異（P＜0.05），可能是因為KOA患者膝關節的疼痛、功能障礙、肌力下降，三者相互影響，且肌力在三者中至關重要，肌力的增強有助于緩解疼痛和改善關節功能。在治療剛結束時肌力改善對緩解疼痛的作用尚不明顯，隨著時間的推移，肌力的這種作用逐漸凸顯。一般認為肌力訓練的最佳運動劑量為8～12周，本研究訓練時間僅為3周，使得等速運動在提高肌力，改善關節整體功能（即關節穩定性）的作用與五禽戲相當，而A組是兩種肌力訓練的結合，療效自然最佳。因此，治療后的Lysholm評分以及6個月隨訪時的Lysholm評分，兩兩比較，A＞B=C。復發率與關節的穩定性密切相關，故三組復發率比較A組最低，B組和C組次之。

推拿、等速訓練、五禽戲聯合運用，在松解肌肉后配合肌力鍛煉，標本兼顧，打破“肌力下降-關節失穩-軟組織退變加重-關節疼痛-肌力下降”的惡性循環，提高了臨床療效，降低了本病的復發率，遠期療效確切，值得臨床推廣。