中成藥合理應用的可視化分析*

何易，徐曼如，葉瑩

成都中醫藥大學 四川成都 610075

有賴于現代科技發達，中藥制劑得到日益改善，中藥飲片經過現代化加工，制成中成藥。中成藥應在中醫理論指導下謹慎服用。然而在臨床上，或由于法規的不完善[1]，或因為消費者的知識不足[2]，或因為中成藥的說明書描述不詳盡[3]或因為醫生重復用藥[4]，或錯誤辨證[5]，導致目前中成藥應用不合理的情況時常可見。本文通過CiteSpace進行可視化分析，利用圖像，更加清晰的呈現中成藥的研究熱點與目前的研究現狀，希望對今后中成藥的研究提供借鑒，提高合理使用中成藥的意識。

資料與方法

1 數據來源

將CNKI在中國知網（China National Knowledge Infrastructure ，CNKI）作為檢索平臺，檢索方式為高級檢索，設置為主題（精確）或篇名（精確）或關鍵詞（精確），檢索詞為“中成藥合理用藥”或“中成藥不合理用藥”或“中成藥誤用、濫用”，將數據庫經過高級檢索的文獻導入到CiteSpace軟件中，首次發文時間為1983年，故將搜索年限設置為1983年-2019年，節點類型分別根據作者、關鍵詞、地區、機構進行知識圖譜可視化分析，共檢索出1243篇，篩選后共納入1064篇。

2 文獻納入和排除標準

2.1 納入標準 根據高級檢索選擇期刊，符合主題、篇名、關鍵詞檢索得出的發表期刊。

2.2 排除標準 ①重復發表文獻。②不符合檢索所需的關鍵詞文獻。③中成藥本身不良反應，并非中成藥不合理用藥導致的不良反應。④僅納入中文文獻。

3 數據處理方法

使用CiteSpace5.5版本對文獻進行可視化分析，選擇對應的文獻并導出/參考文獻，轉化格式為Refworks進行導出為TXT文檔保存到input中，時間分區（Time Slicing）：1980-2020，時間切片：一年，將CiteSpace轉化到output進行Data分析，分別選擇要分析的類別做成可視化圖譜。

結 果

1 發表時間可視化圖譜分析

見圖1。最早發文的時間是1983年，1987-1991年發文量呈現一個小高峰，1992年-1997年起進入一個低谷期，且每年發文量均不超過35篇，一直持續呈現平穩狀態，2008年-2019年發文量較前10年呈整體增長的趨勢。2008年國家發展與改革委員會公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》[6]，充分了解醫藥衛生體制改革的重要性以及緊迫性，從而提高對中成藥用藥方面的重視，迄今為止每年發文量均超過100篇，其中以2017年發文量達到近10年內巔峰：170篇。2017年10月27日，為規范中醫類藥物的質量標準化，按照《中華人民共和國藥品管理法》有關條款的具體規定，制定了GAP，國家食品藥品監督管理總局組織起草了修訂稿[7]，即《中藥材生產質量管理規范（修訂稿）》，可見對中成藥合理運用關注度的提高與國家相應政策法規的頒布有密切聯系。

圖1 時間統計頻次表

2 作者可視化圖譜分析

圖2中每個節點代表每個作者群體，每個連線代表他們之間的聯系度，本文截取發表量3篇及以上進行分析。第一作者群體發表相關論文篇數最多的是貢聯兵，共發文72篇，其連接緊密的有龐浩龍、朱建明，分別發表55篇和11篇，其團隊來源為人民軍醫院藥劑科，主要研究方向為針對各種具體疾病的中成藥合理應用。

第二作者群體為房德敏、周永梅、高敏、潘雪梅，其團隊來源為天津醫院藥劑科，主要研究方向為骨科類疾病中成藥的不合理應用分析及對策。

第三作者群體為金銳、薛春苗、王宇光、張冰、孫路路、曾蔚柴、楊毅恒，其主要研究方向為處方點評。其他作者群較為分散，連接不緊密。

圖2 作者可視化圖譜

3 機構可視化圖譜分析

使用CiteSpace軟件，選擇機構（Institution）生成可視化圖譜，在機構方面并未見太多相關聚類的連線，表明各機構之間未出現過多合作關系，其中最大聚類為解放軍第305醫院藥劑科，其發表文章共計72篇，其余包括某院藥劑科，某地區三甲醫院，醫學相關大學，或其附屬醫院，國家醫藥衛生機構，制藥公司，其發表篇數大于等于2者共計48個，總體呈散裝分布。見圖3。

圖3 機構可視化圖譜

4 關鍵詞可視化譜圖分析

使用CiteSpace軟件，選擇關鍵詞（Keyword）生成可視化圖譜，一共形成130個關鍵詞，刪除無關關鍵詞，保留中心性大于0.1的關鍵詞，一共納入40個關鍵詞，對聚類最多之前三位做出描述，見圖4。高頻關鍵詞“中成藥”關聯內容涵蓋：合理應用、不良反應、療效、感冒、中藥處方點評。關鍵詞“合理用藥”關聯內容為：聯合用藥、干預、骨科、兒童；關鍵詞“合理應用”關聯內容為：不良反應、療效、感冒、劑量使用、中藥處方點評、劑型、毒副作用。

圖4 關鍵詞熱點可視化圖譜

討 論

1 中成藥應用研究熱點

1.1 處方點評的熱點分析 通過關鍵詞的聚類分析可以反映出中成藥應用的熱點主題，這些在一定程度上反映了現在醫藥產業中，中成藥應用的普遍性以及多樣性，從圖五#1和#4以及#2和#3的聚類內容相重疊，且聚類都屬于中成藥的合理應用，聚類文獻越多，說明在其聚類領域中越重要，可以反映出中成藥合理應用的重要性為當今的研究熱點內容，其主要熱點有#3處方點評，根據北京中醫藥大學的門診中成藥處方分析調查顯示[8]，2013年共計870 張處方，不合格處方共171張，而涉及診斷與用藥不符的處方占不合格處方的8.19%，屬于不合理用藥的常見類別之一，適應癥不適宜是許多醫院點評中成藥處方時發現的主要問題[9]，大多為辨病方向正確，但辨證的病位、病性方向出現偏差，如診斷為濕熱下注引起的腰痛病而開出具有清肝膽濕熱的克癀膠囊[8]，這是病位判斷錯誤則導致整體治療發生偏倚的例子。中成藥的運用也應該在中醫辨證論治的指導思想下實施，直接的關聯著療效是否良好，以及預后、不良反應等一系列問題[10]。

圖5 關鍵詞聚類

1.2 兒科與不合理用藥的關系 觀察圖四的聚類熱點，兒科共出現20次，存在中成藥應用不合理的情況[11]。中醫學認為小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，說明小兒臟腑形態和功能發育都處于相對不足的狀態，且小兒抵御外邪的能力較弱，同時也有“發病容易，傳變迅速”的情況，在用藥上難以把握，臨床診斷尤為重要。然而有數據顯示目前兒科門診的中成藥處方大多非中醫師開出[12]，容易造成誤用或出現不良反應。同時值得注意的是，目前市面上兒童專用的藥品數量較少[13]，成人用中成藥的說明書對于兒童服用劑量規范不明確，以“藿香正氣液”為例，說明書注意事項僅寫到：“小兒……應在醫師指導下服用”。小兒無論形體方面或生理方面皆不同于成人，若出現不合理用藥，將可能危害小兒健康[14]。

1.3 中成藥聯合用藥的問題 從圖五#5反映存在中成藥與西藥聯合用藥情況，西藥和中成藥聯合使用時應注意協同/拮抗作用，若配伍不當，則會出現降低療效、增強毒副作用、影響體內酶代謝或破壞酶的作用、加重或誘發并發癥、引起沉淀或過敏反應[15]。然而不少西醫師常在臨床應用中成藥[16]，但由于中西醫具體指導理論不同，未系統學習中醫理論的西醫師，難以根據中醫基礎理論采取論治。如常見的部分感冒，西醫可能診斷為急性上呼吸道病毒性感染性疾病，多采用對癥下藥。而中醫則首先辨病為“外感”，再辨其寒熱虛實，并結合患者體質、季節、環境綜合考慮，對“證”下藥，若連基本的寒熱屬性都不區分，使得寒者更寒，熱者更熱，恐加重病情，使得中成藥療效降低，并且出現各種不良反應[17]。

1.4 現代合理使用中成藥研究前沿 由于中成藥具有高便利性，服用方便，易于購買，免掛號，免處方簽等優勢，符合現代人要求便捷與快速的生活步調，因此目前在我國成藥市場占有一席之地，然而其中卻存在多個待解決的問題。①中成藥說明書問題 中國知網（CNKI）選定期刊，搜索“中成藥”，共可出現17989條的文獻檢索結果，在“中成藥”“說明書”的檢索結果僅出現49條，且觀察可視化圖譜中少有對于中成藥說明書問題的聚類。第一，就功能主治的描述，例如內傷濕滯、痞悶等描述屬于中醫術語，若消費者非中醫專業或有相關學術底蘊，恐怕難以對中醫術語正確理解。第二，中成藥的包裝與說明書未明確標識用量用法、禁忌與不良反應，僅有“尚不明確”等字眼，根據統計顯示中成藥顆粒不良反應標識率為85%，而中成藥丸劑不良反應標識率僅有56.3%[18]。對比美國藥品，美國藥品不良反應標識率達到100%，而中成藥的不良反應標識率僅占13%[19]。根據可視化關鍵詞熱點分析，大眾缺乏對中成藥說明書的了解以及基礎中醫知識的科普，若能對大眾進行正確的宣傳和科普，使大眾能正確選擇并合理使用中成藥，則將避免因錯誤、濫用中成藥對健康造成危害。②非處方藥相關法規有待進一步完善 目前中國制定了許多相關法律法規，例如2006年《關于進一步加強非處方藥說明書和標簽管理的通知》[20]，強調要進一步加強非處方藥說明書和標簽的規定、藥品生產企業不得夸大療效；根據2017年7月1日正式實施的《中華人民共和國中醫藥法》[21]，規定對基層醫生應加強培訓，縣級以上人民政府應加強中醫藥文化宣傳，并表明國家大力支持中成藥的研發。而在中成藥命名出現夸大、自詡、不切實際的用語現象，于2017年發布的《中成藥通用名稱命名技術指導原則》[22]有了明確規范，但到目前為止尚有些中成藥名稱仍未更改[23]。隨著時間的推移，非處方中成藥在我國已占非處方藥的主導地位，然而我國目前仍然未建立相對完善的法規，在患者購買非處方中成藥時存在不少問題，非處方中成藥的相關法規與管理政策有待進一步改善。③媒體的正確宣傳媒體傳播對于大眾有一定的影響力，許多媒體透過此機會向大眾傳播具有煽動性、或是夸大不實的消息。如最近爆發的流行病新型冠狀病毒，2020年1月31日晚[24]，中國科學院發布稱：上海藥物所、武漢病毒所初步發現中成藥雙黃連口服液可抑制新型冠狀病毒。由于確診人數、疑似人數不斷的增長，導致人心惶惶。此消息一經發布，很多人沸騰了，謠言滿天飛，一些“專家”也把雙黃連可以抑制新型冠狀病毒這一說法變成了可以預防病毒。大眾沒有辨別能力，因而無法判斷其真偽，此言論獲得了普遍的贊同，輿論的導向導致雙黃連在短時間內銷售一空[25]。研究中藥不通中醫理論框架，唯成分論，并非傳統中醫的思路。雙黃連口服液由金銀花、黃芩、連翹組成[26]，此三味藥均為苦寒清熱之品，對于溫病初起，風熱感冒有良好的治療效果，但若沒有經過辨證，非專業醫師指導下服用，或在錯誤時間、錯誤證型下服用雙黃連口服液，便功效甚微。過于苦寒甚至可損傷脾胃[27]。若為風寒感冒，病情反而可能加重。何況中成藥并非是預防服用的藥物，無病服用清熱解毒的藥物，過量過久則損害自身陽氣，更得不償失。央視新聞于2020年2月1日辟謠[28]：人命關天的“好消息”一定要準確再準確！并提醒大眾：請勿自行服用雙黃連口服液。可見，對于媒體來說，一定要注意言論的準確性、專業性，切勿有輿論導向性；對于消費者來說，一定要保持理智，切勿盲從、偏執、狂熱。

結 語

經上述分析，中成藥的不合理應用在臨床較為普遍。中成藥運用中“是中醫，又非中醫”的用藥情況堪憂。中成藥是基于中醫理論指導下，經過反復臨床試驗，通過國家審核以中醫處方為依據，以中藥飲片為原料制造而成的藥品[29]，但是眾多消費者卻非經由中醫理論指導下服用中成藥[30]，造成了誤用、濫用等不合理用藥的情況。本文經CiteSpace軟件進行了可視化圖譜分析，了解現代研究熱點及重點，分析中成藥應用不當的各種原因，提出思考與討論。關于中成藥的合理運用的研究任重而道遠。