腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療肝內外膽管結石的臨床分析

張晉萍

摘要：目的：對比腹腔鏡聯合十二直腸鏡同期治療（IO-ERP/EST+LC）、腹腔鏡聯合術中膽道鏡同期治療（LC/LCBDE+IOC）肝內外膽管結石療效、安全性，總結手術經驗，評價LC/LCBDE+IOC效用。方法：2012年2月～2014年12月，采用IO-ERP/EST+LC治療44例納入對照組，采用LC/LCBDE+IOC治療45例納入觀察組，對比相關指標。結果：觀察組住院時間高于對照組，觀察組療效相關嚴重不良事件例次率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：LC/LCBDE+IOC治療肝內外膽管結石整體療效較好，技術更成熟，有助于預防復發，但相交于IO-ERP/EST+LC住院時間相對更長。

關鍵詞：肝內外膽管結石;雙鏡聯合;微創手術

【中圖分類號】R364.2+5 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）18--01

肝內外膽管結石是一種復雜的分階段慢性病，病情復雜，可并發肝功能障礙等嚴重并發癥，甚至可致死亡。手術是治療肝內外膽管結石的主要方法，腹腔鏡聯合膽道鏡是一種常用的術式，但其是否可作為肝內外膽管結石治療尚存在爭議[1]。

1資料及方法

1.1一般資料

以2012年2月～2014年12月，醫院收治的膽囊結石合并肝內外膽管結石患者作為研究對象。患者89例，其中男34例、女55例，年齡18～88歲、平均（52±4）歲，12例急性胰腺炎發作，14例合并急性膽管炎。CHild-Pugh分級：Ⅲ級15例。其中采用IO-ERP/EST+LC治療44例納入對照組，采用LC/LCBDE+IOC治療45例納入觀察組，兩組患者年齡、性別、合并癥、肝功能等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組

術腔禁食6h，常規術前備皮、腸道準備，術前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥100mg，據患者病情，選擇是否留置胃腸減壓管、導尿管，口服胃鏡膠漿。經口鼻氣管插管麻醉，行常規LC術，而后行ERCP術，C型臂檢查，調整體位，經口腔進入十二指腸鏡，觀察組胃腸道情況，判斷有無腫瘤、潰瘍等病變，進入十二指腸第二部后，觀察腸乳，判斷有無腫瘤的合并癥，切開，以斑馬導絲經工作通道進入十二指腸第二部，透視下行乳突插管，部分乳頭預切開插管，注入優維顯，透視下見肝內外膽管被造影劑充盈，觀察組肝內外膽管病變情況。而后進行內鏡乳頭柱狀氣囊擴張術、EST取石術、乳頭括約肌小切口聯合EPBD術或鼻膽管引流術。術后禁食水8～12h，常規監護，若合并膽管炎，使用抗生素，檢測AMY，調整胰酶抑制劑使用量，術后1-3日待病情穩定后，行鼻膽管造影，選擇性拔除。

1.2.2觀察組

術前準備與對照組基本相同。先行LC術，而后進行腹腔鏡膽總管探查以及術中膽道鏡探查取石術，暴露Calot’s三角、觀察組肝外膽管情況，據膽囊管直徑大小，選擇合適的切開取石策略，若結石位于膽總管切口下方，可直接以器械趨勢。常規劍突下Trocar孔伸入膽道鏡，探查肝內外膽管情況，了解有無腫瘤、狹窄、結石、炎癥，發現結石后一取取石網籃取出，若結石較大，配合體內沖擊波取出，若結石較小，以內鏡抓鉗或活組織取樣鉗子取出，若膽囊管壁較小，可直接切開膽總管前壁同法取石。而后游離切除膽囊，無結石殘留、乳頭狹窄，以5-0薇蕎可吸收線一期縫合關閉切口。選擇合適的T管，5-0可吸收線間斷全層縫合膽總管切口，檢查無滲漏，取出標本，放置腹腔引流管。術后處理一對照組基本相同，術后5-7日患者病情穩定后，行T管造影，確認有無結石殘留，若無3周后拔除。

1.3觀察指標

手術時間、術中出血量、中轉率、結石殘留率、并發癥發生率、術后排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間、復發率。

1.4統計學處理

WPS收集錄入數據資料，以SPSS18.0軟件包統計處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，若服從正態分布采用t檢驗，否則采用非參數檢驗，計數資料以數（n）或率（%）表示，比較采用確切概率法檢驗，以P<0.05表示檢驗水平。

2結果

觀察組手術時間（132.6±18.3）min、術中出血（55.8±18.3）ml，術后下床活動時間（15.5±3.7）h、排氣時間（29.5±15.1）h、住院時間（5.9±1.9）日，對照組則為（126.0±22.9）min、（45.5±14.2）ml、（15.1±4.4）h、（27.8±14.2）h、（4.2±1.9）d，觀察組住院時間高于對照組。觀察組則中轉2例、并發癥5例、結石殘留5例、復發1例，對照組則為5例、5例、5例、6例，觀察組嚴重不良事件例次率13例低于對照組21例，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3討論

單純從結石清除、復方預防、并發癥、中轉因素來看，LC/LCBDE+IOC治療肝內外結石療效相較于IO-ERP/EST+LC更理想。這與兩種手術技術特點有關，IO-ERP/EST+LC失敗風險更高，多見ERCP插管失敗以及LC失敗，而LC/LCBDE+IOC操作更確切，技術更成熟。目前，對于膽囊結束合并肝外膽管結石手術療法較多，傳統開腹、膽總管切開取石、T管引流是經典術式，特別適用于急性重癥膽囊炎等急診患者。LC/LCBDE+IOC是否可作為微創治療膽囊結石合并肝內外膽管結石尚存在爭議，但從現階段報道來看，療效確切，可處理大部分肝外膽管結石。

LC/LCBDE+IOC技術較成熟，耗材相對較少，按照探查取石方式又可分為經膽囊膽總管探查以及經膽管探查，前者無需切開膽總管，降低了相關并發癥發生風險，但條件相對苛刻，后者成功率高，有助于保留Oddi括約肌功能，在肝內膽管結石治療中具有較大的應用價值。有報道稱Oddis括約肌功能直接影響肝內膽管結石復發風險，若功能不良，復發率較高。需注意的是，仍有部分復雜型肝內膽管結石患者需采用肝部分切除術治療，LC/LCBDE+IOC無法滿足需要，近年來三維技術的進步為術式的合理選擇創造了條件[2]。

參考文獻：

[1]章盛平，項建斌，馬保金.膽囊結石的外科治療進展[J].上海醫藥，2012，33（20）：10-12.

[2]方馳華，方兆山，蔡偉，等.肝膽管結石三維可視化診治平臺構建及臨床價值研究[J].中國實用外科雜志，2015，35（9）：974-976.