地方醫共體政策執行效果分析：基于政策創新擴散理論

摘 要：醫共體政策是我國解決日益嚴峻的醫療資源分配不均問題的應對之策，是對分級診療政策的進一步創新。2017年Z省D縣創造了“D模式”，被省內其他地區吸收借鑒，到2019年Z省醫共體建設位于全國前列，吸引外省地方政府來Z省交流取經，深化對政策的探索。本文基于政策創新與擴散理論，認為醫共體政策在Z省內快速擴散受到內部決定因素、外部擴散因素雙重影響。本文最后針對醫共體政策進一步在我國范圍內推行提出合理的建議。

關鍵詞：醫共體;分級診療;政策創新擴散;貝瑞模型

一、研究背景

伴隨我國城鎮化及老齡化進程不斷加快，國民對于優質醫療資源的需求日益增強，我國醫療衛生服務體系面臨巨大的壓力，為推動醫療資源在各個方向的傳輸與協同，醫療制度改革不斷推進，在深化垂直式的分級診療政策基礎上，醫共體政策應運而生。醫共體是在一縣域內，由縣級醫院牽頭，聯合鄉鎮衛生院、社區醫院，進行統一管理、責任共擔、利益共享，實現優質醫療資源的有效下沉， 最終形成完整的分級診療體系。

2017年Z省D縣率先提出管理體制、服務模式和運行機制三位一體的醫共體建設思路，2018年縣域內就診率提高9%，基層就診率達到65%以上，基層就診人次、手術量分別增長10.4%和61%，被國務院表彰為全國公立醫院綜合改革成效較為明顯縣區。2019年，全省70個縣（市、區）已經全面推開醫共體改革，基層就診率大幅提高，縣域就診率達86%，分級診療取得階段性成果。

二、政策創新擴散理論

政策創新擴散理論由美國學者沃克于20世紀70年代提出，指政策被政府首次采納，并在不同層級、不同區域政府間傳播并被采納的過程。在沃克的《美國各州的創新擴散》一文中，他將影響因素分為內部決定因素和外部影響因素。90年代，美國的貝瑞教授夫婦提出綜合理論模型。在模型中，影響社會治理創新擴散的內部因素包括黨派競爭、社會需要、州經濟發展水平、政策主導者。外部影響因素則包括聯邦政府的壓力、動員與激勵，臨近州的采納情況、下級政府的政策創新及社會個體和組織。

三、影響政策擴散因素分析

基于“州政府政策創新擴散總模型”及中國政治環境考量，本文將影響醫共體政策在Z省內創新擴散內部因素分為：

（一）經濟因素，地方的經濟發展水平及財政資源分配。Z省作為長三角地區，是我國經濟發展較快，經濟實力較強的省份， 2019年Z省一般公共預算支出10053億元，增長16.5%，其中衛生健康事業支出增長20.6%，加大了對醫保、醫藥、醫療救助三醫的財政支持。

（二）政治因素，受公眾需求影響。2019年末，Z省常住人口為5850萬人，位于全國人口第十省份，而Z省醫院診療人數位于全國第二，床位使用率高89.5%于全國平均水平85.4%。Z省內公眾對于醫療資源需求和供給差距較大，因此政策擴散有較好的公眾需求基礎。

（三）地理因素。Z省位于長三角地區，屬于東部較發達地區，我國政策創新擴散常常從東部起始逐漸延伸至其他地區。D縣位于Z省北部，省會城市H市交接地界，因此省城優質醫療資源受距離影響更容易在D縣實現下沉，進一步促進醫共體政策在D縣的建設。

（四）文化因素，包括人口規模、文化程度、政治素養等。D縣面積937.95平方千米，常住人口65萬，每平方公里平均人口密度為69人，遠低于我國每平方公里平均人口密度143人。人口規模較小，醫共體政策決策難度降低，有助于地方政府集中力量進行建設。

與此同時，影響該政策創新擴散的外部因素分為：

（一）中央或上級政府的壓力及激勵。基于我國的國家結構，中央政府下達的政策指令對于地方來說是強制性的。同時，國務院對落實有關重大政策措施取得明顯成效的地方，采取相應措施予以激勵支持。

（二）相鄰地方政府的政策采納。2018年Z省啟用醫共體公共衛生評價考核體系，內容包括績效監測評價、工作責任落實、考核結果與醫共體經費核算評先、評優掛鉤等，Z省各縣區在醫共體建設存在競爭關系，需要向鄰近地區學習政策創新內容。

（三）下級政府的政策創新，在貝瑞夫婦“州政府創新擴散總模型”中，州作為“政策實驗室”會根據自身實際情況，制定某些創新政策，政策執行效果將會影響聯邦政府政策采納。在我國，與西方“政策實驗室”對應的是試點政策，以“局部試點—全面推廣”的方式，推動政府制度創新，減少決策失誤。

四、結論及啟示

本文以醫共體政策在Z省的快速擴散為個案研究，對影響醫共體政策創新擴散因素進行內部因素和外部因素分析，認為經濟發展水平、公眾需求、地理位置、人口文化因素，上級政府壓力與激勵、相鄰政府政策采納、下級政府政策創新都是影響政策擴散的主要因素。結合本案例的分析，總結以下啟示：

首先，隨著公眾政治參與意愿不斷加強，對于社會治理質量有著更高的需求，政府應完善公眾訴求表達平臺。政策應充分利用線上社交媒體與信息發布平臺，拓寬交流渠道，在政策制定、政策采納、政策實施各個過程中要積極回應公眾和社會的需求。

其次，遵循政策創新擴散規律，發揮發達地區政策帶動作用。我國政策創新擴散往往從經濟發展水平較好的地區向欠發達地區擴散，因此前者應發揮政策創新帶頭作用，可以進行多方面、多角度的試點、實驗，經濟基礎較薄弱地區可加強府際間交流學習，借鑒政策創新擴散經驗，少走彎路，減少或避免政策失敗帶來的經濟損失。

最后，充分發揮地方政府在政策創新方面的能動性。地方政府可以按照自己的利益需要來執行中央政府授予的權力，從而獲得地方自主性。上級政府應通過轉變政府職能和政府管理方式，下放政策創新權力給到地方政府，制定相應激勵政策和績效考核方式，鼓勵地方進行政策創新，從而為上級政府的政策創新擴散提供可參考的經驗，從下至上促進政策創新。

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作者簡介：

陸寒晶（1992—），女，浙江湖州人，上海交通大學國際與公共事務學院2019級MPA研究生，研究方向：公共管理。