大型綜合醫院放射防護管理探索與實踐

張哲，朱奇，柳洋，劉佳佳

1. 新疆醫科大學第一附屬醫院 醫學工程科，新疆 烏魯木齊 830054；2. 新疆醫科大學 公共衛生學院，新疆 烏魯木齊 830011

引言

隨著現代醫學技術的飛速發展，放射診斷（如X線、CT等）、放射治療（加速器、γ刀、同位素等）已在醫學領域得到越來越廣泛的應用[1-2]，放射醫療資源也成為現代醫療衛生資源的重要組成部分[3]。醫用射線裝置和技術的使用，雖然極大地提高了診斷和治療技術，使患者享受到更為優質和高效的服務，但也增加了醫務人員、患者和陪護人員接觸射線的機會，進而可能增加放射相關疾病的發病率[4-5]。目前，醫療照射已成為不斷增加的、最大的人工電離輻射照射來源[6]，因此放射防護也越來越受到國際組織和社會各界的關注。國際基本安全標準和我國放射防護基本標準均明確強調加強醫療照射的防護[7-8]；我國出臺的《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》[9]《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》[10]等法律法規及行業標準，對醫療機構正確使用放射設備、規范放射防護工作、明確放射人員職業健康管理等方面提出了具體要求。開展放射防護管理既是合理應用放射性同位素與射線技術、發展國民經濟的需要，也是保護放射工作人員和公眾健康與安全的需要[11-12]。

大型綜合醫院普遍具有放射診療范圍廣、放射設備更新換代頻繁、從業人員數量大、人員流動性強等特點，為醫院放射防護管理工作增加了難度。為提高放射防護水平，本文根據該院放射防護工作的特點進行了不斷探索和調研，通過闡述放射防護管理的工作內容和難點，提出放射防護管理的思路，通過建立健全組織管理機構和規章制度、強化放射工作人員職業健康管理、加強放射設備及場所管理等方式，為醫療機構放射防護管理提供工作思路和參考借鑒。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取某開展放射診療、放射診療、核醫學和介入放射學的大型綜合醫院，及2016年至2018年從事放射工作的醫務人員。

1.2 內容與方法

按《放射診療管理規定》等國家法律法規的管理和督查要求[13]，調查該院2016至2018年的放射工作人員職業健康管理、放射設備性能和場所防護管理、放射防護用品管理等情況，調查內容詳見圖1。

圖1 醫療機構放射防護管理工作內容

根據《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》[10]，設定管理目標為人均年平均有效劑量小于等于5 mSv，監測周期不超過92天，全年4個周期。因PDCA循環——即計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）和糾正（Action），作為一種質量改進的模型已廣泛用于醫療的多個領域[14]，該院使用PDCA循環管理模式進一步加強放射工作人員個人劑量管理。對1個周期內受照劑量大于1.25 mSv的放射人員進行調查，包括排查放射場所、設備性能及防護用品性能，追查相關人員前3個周期累計劑量值，下發“個人監測達到調查水平劑量告知書”。對佩戴不規范的工作人員進行警示教育，對工作量大的工作人員要求相關科室調整和重新分配工作、給予調休，并以該工作人員下一周期的監測結果作為評價指標持續進行監控（圖2）。

圖2 個人劑量監測PDCA質量環

1.3 統計學方法

使用R（3.4.4版本）進行統計分析，分類資料比較采用卡方檢驗，顯著性水平（α）設為0.05。

2 結果

2.1 放射防護組織管理架構及規章制度

該院設立放射防護委員會，根據各學科放射防護管理工作的特殊性，以分管院長為主任委員，醫學影像中心、腫瘤中心、介入放射中心、心臟中心、核醫學科、設備物資管理中心等負責人為副主任委員，人力資源部、醫務部、健康管理院、財務部、后勤安全保障部等負責人為委員，設專（兼）職秘書開展相關放射防護管理工作（圖3）。

圖3 放射防護委員會組織架構

根據國家法律法規相關要求和醫院實際工作，制定《新醫大一附院放射防護管理制度》，涵蓋《放射診療許可登記制度》《放射工作人員工作制度》《放射工作人員職業健康管理制度》《放射工作人員休假制度和獎懲制度》《放射性診療設備管理制度》《放射性工作場所管理制度》《放射性核素購置制度》《放射性核素運輸制度和使用保管制度》《放射防護用品使用和保管制度》《放射性廢物管理制度》和《輻射事故應急處理預案》，各放射診療科室又結合科室工作特點制定了各類放射工作操作規程及制度，以書面形式明確放射防護工作的各項管理制度，使放射防護和輻射安全管理工作切實有制度可依，有利于保障放射防護工作的順利進行。

2.2 放射工作人員職業健康管理

某院2016年至2018年的放射工作人員職業健康體檢、個人劑量監測和放射防護培訓情況見表1。由表1可知，該院在現行放射防護管理模式下，職業健康體檢率、個人劑量監測率和放射安全培訓率均在95%以上，達到《國家職業病防治規劃（2016-2020年）》[15]中接觸職業病危害的勞動者在崗期間職業健康檢查率達到90%以上，職業衛生管理人員職業衛生培訓率均達到95%以上，醫療衛生機構放射工作人員個人劑量監測率達到90%以上的有關要求。

該院近3年放射人員個人劑量監測統計見表2。由表2可知，2016年至2018年持續開展PDCA質量環管理后，該院從事放射診斷和放射治療的放射工作人員的年平均劑量無統計學差異（P＞0.05），但放射診斷類的醫務人員進行臨界調查的人次逐年顯著下降（P＜0.01）。對于從事核醫學的放射工作人員，2017年和2018年的年平均劑量明顯高于2016年（P=0.005），但2018年進行臨界調查的人次有所下降（P=0.029）。從事介入放射學的放射工作人員的年平均劑量隨著工作人員數量的減少和業務量增加而逐年增高（P=0.047），但進行臨界調查的人次逐年下降（P=0.022）。

表1 某院2016至2018年放射工作人員職業健康管理情況

表2 2016年至2018年某院放射人員個人劑量監測統計

2.3 放射設備及工作場所管理

對于現有放射設備，外部管理做到聘請具有資質的檢測機構，每年對全院放射設備及工作場所進行年度檢測，保證各檢測項目符合國家相關技術要求；內部動態管理做到加強對放射設備、工作場所、放射性同位素儲存場所和防護設施的巡查，保證放射工作場所的安全保衛設施、報警裝置正常運行，放射防護用品性能良好，警示標識完好，對于檢查中存在問題的中心或科室通知其自檢及整改。

對于新增設備和新建機房，根據國家法律法規和行政管理部門對放射診療機構開展相關工作提出的要求[16]，該院在采購設備之前及時了解醫院購置大型醫用設備情況，掌握使用科室申購、論證、招標等流程環節執行情況。對于CT、LA、PET/CT等大型醫用設備要在采購前遞交配置許可申請，積極組織機房改造；放射設備安裝前及時申報放射防護預評價、環境影響評價和備案；裝機后及時申請對設備及場所進行竣工驗收工作；得到竣工批復后及時進行《大型醫用設備配置許可證》換發和變更《放射診療許可證》《輻射安全許可證》副本等相關工作（圖4），順利完成每3年一次的《放射診療許可證》校驗和每5年一次的《輻射安全許可證》延續，期間未發生1例放射防護安全事故。

圖4 放射設備及工作場變更相關報批流程

2.4 放射防護用品管理

定期巡查各機房放射防護用品配備、使用、存放和完好情況。為便于管理，將防護用品按科室進行編號，編號包含科室代號和防護用品順序號，統一印制在放射防護用品上。在日常巡查中，對于配備不齊全的科室要求其盡快申購補充，對于使用、存放不規范的科室要求其進一步提高使用、存放意識，對于有破損的科室要求其及時進行報廢，對于有編碼缺失的科室要求其及時補充，做到動態管理放射防護用品。

3 討論

開展放射防護管理工作，保證醫用射線臨床應用的安全和放射人員的職業健康，是合理利用放射設備和放射性同位素的需要，更是保護放射工作人員和公眾健康與安全的需要；規范和加強放射防護及輻射安全管理，是醫院發展規劃的需要，更是控制放射性危害的重要措施和主要環節[17]。

大型綜合醫院的放射工作人員數量較多，分布科室廣泛，崗位包括醫師、技師、護士等，部分不以放射診療為主要業務的科室和人員，放射防護知識較缺乏、防護意識較為薄弱，仍然存在放射防護用品和個人劑量監測儀使用不規范的現象。該院采用PDCA質量環管理后達到了管理目標值，顯著加強了對各類放射工種的職業外照射個人劑量監測管理工作，切實保障了醫務人員和公眾的安全。本研究與鄭學升[18]在2018年對放射工作人員年平均劑量的調查結果類似，核醫學和介入放射學的醫務人員個人劑量監測值最高，這是由于核醫學科分裝、給藥和注射放射性藥物及介入手術為近臺操作造成的。減少職業照射，除正確使用放射防護用品外，醫務人員應盡可能減少在放射場所的停留時間，提升對設備操作的熟練程度進而減少受照時間。開展放射防護安全培訓也是降低職業照射和提高放射防護水平的重要措施[19]，及時做好放射人員知識培訓，開展新增人員的教育工作仍是放射工作人員管理的重點。不定期組織開展專項宣貫行動，組織相關科室學習相關法律法規和與業務相關的各項技術規范要求，通過醫院微信公眾號等宣傳放射工作開展情況，以達到增強放射工作人員的法規意識、守法意識、責任意識的目的。

大型綜合醫院涉及放射診療和診斷的設備型號多，使用科室范圍廣，機房地點分散，放射防護要求也不盡相同。此外，由于醫院發展規劃需要，射線裝置不斷增加，繼而存在將原有普通病房改建為放射機房的現象。放射設備的配置及使用必須取得衛生行政部門和環保行政部門的各項批復；放射場所在新建、改建、擴建時需要向主管部門提交建設項目放射防護效果預評價報告和環境影響登記表，項目竣工時需要提交驗收申請相關資料，取得批復后投入使用。劉峰等[20]的研究顯示仍有放射診療機構在放射設備及場所未進行驗收監測的情況下就投入使用，表明放射診療機構在放射設備的配置及許可使用方面的管理仍不規范，還需持續加強對放射診療機構的監督管理。對于現有放射設備及機房，年度放射設備性能檢測和放射場所防護性能檢測是放射實施正當性和放射防護有效性的重要方法，對于放射檢測不合格的項目也需引起醫療機構的足夠重視。

醫院的放射防護管理，不僅僅是對某些科室和某些人的管理，它牽涉到醫院許多相關部門的相互配合。以院領導高度重視、組織機構健全、加強規范化管理為核心，切實做到凡事有法可依，杜絕制度漏洞；堅持安全第一、保守決策；明確管理責任，定期檢查，發現問題及時糾正；將安全第一的原則貫穿于工作的各個環節，落實于設計、安裝、調試、運行等各個階段。

4 結論

本文闡述了某大型綜合醫院放射防護管理的工作內容和管理流程，在實踐中依靠國家法律法規的政策指導、醫院行政管理部門的決策保證和全體工作人員的共同配合下，放射防護管理工作在組織機構管理、放射工作人員職業健康管理、放射診療設備及場所管理等方面取得了明顯成效，各項工作落實到位，可為大型綜合醫療機構的放射防護管理工作提供一定參考借鑒。此外，隨著放射防護工作的不斷深化和細化，仍需進一步從放射安全和職業健康管理的角度出發，將受檢者、陪檢者和公眾的放射安全納入到醫療機構的放射防護管理中來，把放射防護管理水平提高到更高更全的水平上。