滲漏點原位封閉與環形封閉在腫瘤患者碘對比劑外滲處理中的應用效果比較*

王永竹，郭玲，葛俊，劉穎，劉舫，周鵬，青浩渺

610041 成都，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫學院 影像科

CT增強掃描技術在臨床上對于腫瘤患者應用十分廣泛，已作為醫學影像檢查的常規手段。CT增強檢查的作用原理是利用碘在體內的分布產生對比，病變組織與鄰近正常組織間的密度差增加，病變部位的顯示率得到提高[1]。碘對比劑通過高壓注射器靜脈給藥，受患者血管條件、病情、操作技術等影響，靜脈注射過程中可能發生外滲。國內文獻報道碘對比劑外滲率為0.31%～2.38%[2]，國外文獻報道其外滲率為0.04%～1.5%[3]。碘對比劑外滲時，對局部組織的刺激性極大，輕則出現疼痛、腫脹，重則可能造成組織壞死和肢體功能障礙，甚至發生筋膜間隔綜合征，故碘對比劑外滲已經成為影像科最重大的醫療不良事件之一[4-5]。腫瘤患者由于長期接受放化療，已有較大的血管損傷，靜脈變得十分脆弱，再加上糖尿病、血管粥樣硬化等基礎疾病，極易發生碘對比劑的外滲[6]。藥物外滲的局部對癥處理方法包括局部封閉，以及外用硫酸鎂、地塞米松或粘多糖軟膏外敷等。封閉療法可通過中和、稀釋外滲的藥物，更快達到消炎、止痛、解毒的作用[7]。目前處理碘對比劑中重度外滲的環形封閉法，注射針眼多，疼痛程度重，并且會增加感染的風險，容易引起患者不滿，甚至導致醫療糾紛的發生。而增強CT檢查中發生的外滲范圍一般較為局限，醫護人員容易發現，故原位封閉也能達到藥物浸潤要求。有鑒于此，本研究將滲漏點原位封閉法用于處理碘對比劑外滲，并與傳統環形封閉法的效果進行對比，旨在探索封閉損傷小且有效的碘對比劑外滲封閉方法，提高碘對比劑外滲處理安全與質量。

1 研究對象

1.1 納入和排除標準

收集并回顧性分析2015年9月至2019年10月期間在本院發生含碘對比劑中重度外滲的腫瘤患者的資料，所有腫瘤患者進行檢查之前均了解CT相關檢查注意事項，簽署CT增強造影的知情同意書以及臨床相關文書。納入標準：1)在本院進行CT增強造影發生中重度碘對比劑外滲[8]的腫瘤患者；2)外滲患者采用以上兩種封閉方法中的一種。排除標準：1)隨訪數據追蹤不全的患者；2)糖尿病；3)四肢水腫。

1.2 方法

行增強CT時，若發現兩組患者出現碘對比劑外滲，均采用立即停止注射碘對比劑。嚴格無菌操作技術，在原部位用注射器連接留置針，盡可能回抽靜脈通路殘余藥液，由于高壓注射器流速較快，此時已有部分藥液滲入局部組織，因此應盡可能回抽藥液[9]。兩組采用不同封閉方法，如下。兩組封閉注射完成30 min后，均采取以下處理措施，抬高患側肢體，取喜療妥(多磺酸粘多糖乳膏)一支，用棉簽均勻涂抹于腫脹部位并進行輕輕按摩，然后每兩小時觀察一次，3～4次/d。水皰處理[10]：如外滲局部有水皰，消毒后用注射器抽吸皰液，再次消毒后以無菌紗布包扎，防止局部感染。

環形封閉組：1)抽吸無回血后，帶著一定負壓拔針，拔針后用干棉球按壓穿刺點，時間>5 min，避免穿刺點滲出；2)用5 mL注射器抽吸利多卡因2 mL，地塞米松(中度外滲用量為5 mg，重度外滲為10 mg)在腫脹皮膚邊緣呈環形封閉；3)封閉范圍要超過滲出的范圍，注射封閉液量要以紅腫范圍明顯突出皮膚為宜，進針角度15°～20°，進針長度約針頭的1/2，先抽回血，邊推封閉液進行封閉，邊回抽回血，不要注入血管；4)注射后按壓穿刺點至不出血。原位封閉組：1)抽吸無回血后保留原留置針；2)再用5 mL注射器抽吸利多卡因2 mL，地塞米松(中度外滲用量為5 mg，重度外滲為10 mg)連接原留置針；3)沿用原留置針作為通道，從原留置針針尖在紅腫部位的正中處進行封閉，使藥液向四周均勻擴散，并邊退邊封閉邊抽回血，使封閉液不注入血管；4)封閉液推完后拔針并用干棉球按壓穿刺點5 min。

1.3 評價指標

疼痛評估：采用文字描述評分法(Verbal Descriptors Scale,VDS)[11]評估腫瘤患者外滲部位疼痛程度，0級，無痛；1級，微痛；2級，中度疼痛；3級，重度疼痛；4級，劇痛，不能忍受。效果評估：48 h內動態觀察患者外滲處情況，并使用微信、電話等方式與患者進行溝通交流。觀察指標：24 h內腫脹消退面積是否大于80%、48 h腫脹消退情況、有無色素沉著、有無水泡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。原位封閉組和環形封閉組的疼痛比例、性別比例、外滲程度、外滲處理效果百分比等采用卡方檢驗，年齡采用獨立樣本的t檢驗，檢驗水平設定為a=0.05,P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基本資料比較

2015年9月至2019年10月，共有60例發生中重度碘對比劑外滲的腫瘤患者接受了封閉處理，其中接受原位封閉和環形封閉的患者各30例。兩組患者在性別、年齡、外滲損傷程度[8]等方面的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 兩組腫瘤患者封閉處疼痛比較

兩組腫瘤患者封閉處疼痛程度比較差異有統計學意義(χ2=9.108，P=0.028)，原位封閉組封閉處患者疼痛程度輕于環形封閉組(P<0.05)(表2，圖1、2)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)

表2 疼痛程度比較[n(%)]

圖1 滲漏點原位封閉外滲患者療效圖

圖2 滲漏點環形封閉外滲患者療效圖

2.3 不同封閉方法效果的評估

無論中度腫瘤外滲患者還是重度腫瘤外滲患者，原位封閉組與環形封閉組兩種封閉方法的完全消腫時間、色素沉著及水泡發生率的差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩種方法處理造影劑外滲的效果比較

3 討 論

本研究結果顯示利用滲漏點原位封閉注射處理腫瘤患者碘對比劑外滲組，70%以上的患者表現的疼痛為輕度，原因可能是滲漏點原位封閉直接沿用原有靜脈留置針作為通道，無新增穿刺損傷，僅在注射封閉液的過程中有短暫的脹痛，且隨著利多卡因作用的產生以及藥物的滲透消散，疼痛很快緩解。相比原位封閉法，環形封閉組超過50%的患者疼痛程度為中度，疼痛產生來源主要是在滲漏部位的多次新增穿刺損傷以及藥液推注引起的疼痛。總體來講，疼痛的次數更多，程度更大，患者的感受也更差。此外，就外滲的處理流程上，原位封閉法在確保無回血后直接沿用原有留置針通道進行封閉液注射，相比環形封閉法，浸潤精準，且操作程序簡單、快速，工作人員易掌握，患者也更易接受。

本研究比較了兩種封閉方法的外滲處理效果，結果顯示在腫脹完全消退時間、有無色素沉著以及是否有水泡方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。采取環形封閉的方式處理外滲的效果已得到證實[12]，本研究采用滲漏點原位封閉，不僅能達到同等較好效果，且能改善患者感受。在發生外滲后采用封閉療法，它的主要作用有保護神經系統，鎮痛和抗感染作用[7]。早期封閉藥物采用地塞米松和2%利多卡因，地塞米松是人工合成的腎上腺皮質激素，能對抗各種原因引起的炎癥反應，它通過降低毛細血管的通透性，從而阻止致炎、致敏、致痛物質的釋放，具有促進組織修復作用[13-14]。2%利多卡因為酚胺類中效局麻藥，可以興奮細胞膜，阻斷痛覺傳導通路。局麻作用持久、穿透性強、起效快，能降低血管通透性，組織局部無刺激，能有效預防與控制局部組織疼痛的發生[15-16]。此外，利多卡因還可以有效緩解機體由于其他疾患引起的肢端末梢血管痙攣，改善局部缺血缺氧[17]。地塞米松與利多卡因兩者合用作局部封閉，可有效降低血管的通透性，改善組織缺血、缺氧狀態，有利于對比劑等毒性滲出物的吸收，具有良好的消炎、消腫、止痛作用[18]。封閉處理后抬高患肢可降低毛細血管靜水壓，從而減輕患肢水腫[19-21]。外敷喜療妥(多磺酸粘多糖乳膏)[22]，能有效地改善滲漏處血液循環，吸收滲液防治靜脈炎，治愈水腫及浮腫，還能迅速消除滲漏處疼痛感和壓迫感覺，緩解腫脹，促進機體組織的復原。

臨床上輸液藥物外滲若造成局部注射部位組織損傷壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面5%，定為四級醫療事故[23]。外滲后應及時觀察滲出程度并做好評估工作制定行之有效的對癥處理方案，可最大程度減少對比劑外滲給患者帶來的痛苦，從而提高碘對比劑外滲處理安全與質量。

本研究使用滲漏點原位封閉碘對比劑中重度外滲證實該方法相比傳統環形封閉方法使封閉時穿刺疼痛更輕，同時又能確保同樣的治療結局。但此次本研究樣本量較少，此滲漏點原位封閉法仍有待進一步進行研究，以便為碘對比劑外滲處理方法提供更充分的科學實證。

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