左下肢肌層內平滑肌肉瘤常規超聲及彈性成像表現1例

竇燕平 趙騰飛

患者女，37歲，3個月前無意間發現左大腿后側腫物，約雞蛋黃大小，未在意，未經系統治療；近期發現腫物逐漸增大伴有輕壓痛，左大腿后側皮膚完好無破潰，無皮下青紫及瘀斑，可觸及大小約11 cm×9 cm腫物，邊界清晰，質韌，無明顯活動性，局部壓痛感明顯，左下肢皮溫血運良好，活動略受限，左足各趾感覺運動良好。外院CT提示：左側半膜肌、半腱肌區域占位性病變，股二頭肌長頭、半膜肌、半腱肌、臀大肌及部分筋膜水腫。我院超聲檢查：左大腿后群肌層內見一大小12.8 cm×6.2 cm×7.7 cm橢圓形混合回聲（圖1A），邊界欠清晰，內部回聲以實性為主，內見多個不規則無回聲，與深方坐骨神經關系密切，后方回聲明顯增強，內部見少許血流信號，腫物邊緣見一較粗動脈血管走行（圖1B），峰值流速91 cm/s，阻力指數0.68，彈性評分4分，腫物與周邊正常肌肉組織應變比為0.2（圖1C）。超聲提示：左大腿后群肌層內混合性腫物（考慮惡性，坐骨神經來源不除外）。后行左大腿腫物切除術，術中見腫物位于股骨后內側肌層，為肌肉變性，緊鄰坐骨神經，可見血供良好，質硬，活動度略差。大體標本：腫物似有包膜，切面灰白，細膩，質韌，伴出血，部分呈囊性（圖1D）。組織病理檢查：可見異型梭形細胞呈條束狀、席紋狀排列，可見瘤巨細胞，核分裂多見，可見病理核分裂，向周圍組織浸潤型生長。免疫組織化學檢查：Desmin（+），SMA（部分+），Myo-D1（-），S-100（-），Ki-67（80%+），CD34（-）。病理診斷為平滑肌肉瘤。

圖1左下肢肌層內平滑肌肉瘤聲像圖和大體圖

討論：軟組織平滑肌肉瘤是一類罕見的來源于間葉組織的惡性腫瘤，占所有軟組織肉瘤的5%～10%［1］，隨年齡增長發病率增高。好發于子宮，也可發生于其他任何部位，發生于下肢的平滑肌肉瘤多起源于皮膚、血管的平滑肌細胞或者有向平滑肌分化能力的間葉細胞，臨床常表現為增大的無痛性腫物，具有較強的侵襲性，手術切除為主，預后較差［2］。本例患者腫物位于肌層，起源于血管平滑肌組織。下肢平滑肌肉瘤的超聲表現缺少特異性，本例患者年齡較輕，且有輕度壓痛，超聲提示腫物與坐骨神經關系密切，瘤內有囊變，呈混合回聲，后方回聲增強，以上特征易誤診為神經鞘瘤或慢性血腫等。本例患者超聲鑒別診斷要點：①瘤體較大，最大徑11 cm，彩色多普勒顯示瘤體邊緣可見一迂曲粗大動脈血管走行，提示腫瘤有血管平滑肌來源可能；②彈性成像呈藍色為主，表示腫物質地硬，提示惡性可能性較大［1］，這一特點也可能與平滑肌肉瘤細胞排列致密有關。因此，常規超聲聯合彈性成像可為平滑肌肉瘤的臨床診斷提供一定的客觀依據，減少誤診。