無乳頭溢液導管內乳頭狀瘤的超聲圖像特征分析

陳園園 韓寶三 王麗君 陳 方 湯永喆 何 奇

乳腺導管內乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IP）是發生于乳腺導管上皮的良性腫瘤，發病率約占女性乳腺良性腫瘤的20%，可單發或多發，最常見的臨床表現是乳頭溢液。10%～25%的IP患者無乳頭溢液癥狀。與伴有乳頭溢液IP相比，無乳頭溢液IP由于缺乏典型癥狀難以及時發現，容易漏診、誤診，延誤治療。據研究［1-4］報道，無乳頭溢液IP可與不典型增生（如導管上皮不典型增生、不典型小葉增生）、纖維囊性變、乳腺癌等病變共存，具有癌變風險。伴有不典型增生的無乳頭溢液IP惡變率更高［5］。因此，無乳頭溢液IP早期診斷和及時治療極為重要。本研究通過回顧性分析62例無乳頭溢液IP患者的超聲圖像，旨在提高超聲對其診斷準確率。

資料與方法

一、臨床資料

收集2012年6月至2019年6月我院和上海交通大學醫學院附屬新華醫院經手術病理確診的IP患者62例，均為女性，年齡21～78歲，平均（49.5±13.1）歲。其中患側乳房疼痛3例，觸及腫塊32例，乳房疼痛伴腫塊4例，患側乳頭回縮1例，影像檢查提示乳腺占位22例；均無乳頭溢液。其中3例為雙側，共計73個病灶，包括11個伴不典型增生、9個伴上皮增生活躍、4個伴有大汗腺化生、3個伴有乳腺病。排除伴有局部癌變的IP。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，15L8W線陣探頭，頻率7～13 MHz。患者取仰臥位，雙上肢平舉置于頭頂，充分暴露乳房，以乳頭為中心行放射狀檢查全乳腺，并對可疑病灶及乳暈區周圍重點檢查，觀察有無腫塊及擴張的導管；記錄腫塊位置、大小、形態、邊界、內部及后方回聲、血流信號分布，以及擴張導管的范圍及內徑，分辨腫塊與擴張導管之間的關系；CDFI觀察病灶內血流信號。病灶位置，以乳暈區及乳頭周圍20 mm以內記為中央區，中央區以外區域記為外周區。腺體內僅發現導管擴張時所有探查到的擴張導管僅計為1個病灶，同一導管內或同一囊性病灶內見多個結節時僅計為1個病灶。

2.根據超聲圖像特征將病灶聲像圖分為5型：Ⅰ型，擴張導管伴結節；Ⅱ型，囊實混合性結節；Ⅲ型，實性結節，無擴張導管；Ⅳ型，囊性結節，無擴張導管；Ⅴ型，僅有導管擴張。

三、統計學處理

應用SPSS22.0統計軟件，計數資料以頻數或率表示，組間比較行χ2檢驗；出現極小值時采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、各型無乳頭溢液IP聲像圖特征

1.Ⅰ型27個，擴張的導管與結節關系密切；主要表現為3種亞型：結節位于擴張導管內16個（圖1A）、結節位于擴張導管一端，形似蝌蚪4個（圖1B）、結節位于擴張導管旁或導管遠端中斷處7個（圖1C）；結節可為單發（5個）或多發（2個），形態較規整，邊界較清晰。

2.Ⅱ型11個，聲像圖主要表現為液性無回聲包繞著低回聲區（圖2），形態較規整，邊界清。

3.Ⅲ型30個，無擴張導管，聲像圖主要表現為單發或多發的類圓形、橢圓形的低回聲結節（圖3）。

4.Ⅳ型3個，無擴張導管，聲像圖表現為邊界清晰的類圓形無回聲區（圖4），可單發或多發。

5.Ⅴ型2個，聲像圖可見導管不同程度擴張（圖5）。

圖1Ⅰ型IP聲像圖

圖2Ⅱ型IP聲像圖示囊實混合性結節

圖3Ⅲ型IP聲像圖示低回聲結節

圖4Ⅳ型IP聲像圖示無回聲結節

圖5Ⅴ型IP聲像圖示導管擴張

二、超聲檢出及診斷情況

1.62例患者73個病灶，超聲均檢出，檢出率100%。其中41個病灶位于乳腺外周區，32個位于中央區。27個病灶內或周邊可探及血流信號（分別為Ⅰ型10個、Ⅱ型9個、Ⅲ型7個、Ⅳ型1個）。病灶內結節直徑中位數為10.5 mm，擴張導管直徑中位數為3.3 mm。各型個數及病灶的位置分布見表1，各型位置分布比較差異無統計學意義（P=0.521）。

2.73個病灶中超聲診斷準確率為63.0%（46/73）。各型無乳頭溢液IP超聲診斷準確率見表2。Ⅰ、Ⅱ型中各有1個誤診為乳頭狀癌；Ⅲ型中誤診18個，其中11個誤診為纖維腺瘤，4個誤診為乳腺腺病，3個誤診為乳腺癌；Ⅳ型中2個誤診為囊腫，1個誤診為囊性增生病變；Ⅴ型均誤診為導管擴張癥。

表1各型無乳頭溢液IP位置分布情況 個

表2各型無乳頭溢液IP超聲診斷準確率

討 論

乳腺IP是一種良性的導管內病變，常見于40～50歲女性。2003年WHO腫瘤分類根據病灶發生部位將其分為中央型和周圍型，二者病理組織學相同。前者臨床表現以乳頭溢液為主，后者大部分無乳頭溢液。這意味著無乳頭溢液IP在乳暈中央區和周圍區均可發生。本研究也證實各型IP位置分布比較差異無統計學意義。朱婧等［1］研究發現，35.58%的無乳頭溢液IP病灶位于外周。本研究中56.2%（41/73）病灶位于外周區，比例較高，可能由于樣本較小，選擇偏倚所致。

乳腺IP的基本病理變化是導管擴張，導管上皮增生形成乳頭狀結節。病理變化是超聲圖像的基礎，因此，IP典型的聲像圖表現為導管擴張伴結節；而當導管阻塞，擴張的導管可類似囊腫；若導管被實質性回聲完全阻塞，則僅表現為實質性結節；當導管內結節微小，超聲未能發現管內結節時則僅見局部導管擴張。既往研究［6-8］根據超聲圖像有無擴張導管、結節及擴張導管與結節的關系探討了IP的聲像圖分型，但是各研究［6-8］分型并未統一，也未將無乳頭溢液IP和伴乳頭溢液IP聲像圖進行分組研究，而且研究對象均以伴乳頭溢液IP為主。

為了探究無乳頭溢液IP聲像圖特征，本研究納入的63例IP患者均無乳頭溢液癥狀，將聲像圖分為5種類型。Ⅰ型聲像圖中可見擴張導管和低回聲結節這兩大特征，且兩者關系密切；低回聲結節在擴張導管及導管內液體襯托下超聲容易顯示；另外，聲像圖的“蝌蚪征”、實性結節緊密伴行擴張導管等特征有利于提高診斷準確率；本研究超聲診斷準確率為88.9%。Ⅱ型聲像圖中可見低回聲結節從囊壁突入腔內，形成無回聲包繞著低回聲的特征圖像；本研究超聲診斷準確率為90.9%。提示Ⅰ、Ⅱ型聲像圖具有典型特征，超聲診斷準確率均較高。另外，Ⅰ、Ⅱ型均有1例被誤診為乳頭狀癌，提示Ⅰ、Ⅱ型需與乳頭狀癌相鑒別，一般乳頭狀癌腫塊較大，形態不規整，內部回聲不均，邊界欠清晰。Ⅲ型聲像圖僅見低回聲結節，無擴張導管。本研究超聲診斷準確率為40.0%，提示聲像圖缺乏特征，超聲診斷能力有限。既往研究［9］報道此型聲像圖易與纖維瘤混淆，本研究結果與之大致相同，本研究誤診病灶中61.1%（11/18）被誤診為纖維瘤。可能原因是結節邊界清晰，周圍導管壁形成的線狀強回聲，類似纖維腺瘤的包膜；需要注意的是IP前后壁為導管壁回聲，不完整；而纖維瘤常包膜完整、光滑、邊界清。Ⅳ型聲像圖無特異性，容易誤診為囊腫，需結合乳腺MRI等其他檢查方法。Ⅴ型僅有導管擴張，超聲未能發現管壁結節，可能與結節太小或未仔細尋找結節有關，容易誤診；因此臨床一旦發現擴張導管，應行冠狀、矢狀切面檢查，觀察擴張導管壁及彩色血流信號，提高其準確率。

郭蓉和張雯娟［9］研究發現伴乳頭溢液IP的典型聲像圖是擴張導管伴結節和囊性包裹的實性結節，二者占比達66.9%，超聲診斷準確率高。而僅表現為結節的不典型聲像圖占比為18.0%，超聲對其診斷能力差。本研究中與之對應的占比分別為52.1%、41.1%。提示無乳頭溢液IP與伴乳頭溢液IP的聲像圖特征相似，但是前者典型聲像圖占比明顯降低，而僅表現為實性結節的聲像圖增多。可能原因為本研究病灶多位于乳腺外周區，而發生于外周腺體小導管的病變，常不能引起相應部位的導管擴張、積液，當導管無明顯擴張時，超聲不易觀察結節與導管的關系所致。

綜上所述，無乳頭溢液IP聲像圖表現多樣，典型聲像圖是Ⅰ型和Ⅱ型，特征明顯，超聲診斷準確率高；而非典型聲像圖以Ⅲ型為主，容易誤診。臨床應收集更多無乳頭溢液IP的聲像圖，不斷總結其特征，以提高超聲對其診斷準確率。