鎖骨下動脈起始及分支變異*

鄒暄瀠 吳 琴 張玉茹 李婉婷 蔡永莉 李一帆

（長春中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，1 2017級臨床2班，2 解剖學教研室，長春 130017）

關(guān)于鎖骨下動脈的變異，尤其是分支類型國內(nèi)已有多篇文獻報道，但各文獻的分類標準不統(tǒng)一，分型數(shù)量也不盡相同。尚未有對鎖骨下動脈變異較為全面系統(tǒng)的描述。通過萬方數(shù)據(jù)和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，現(xiàn)對鎖骨下動脈變異文獻資料進行歸納、整理和統(tǒng)計，獲得了相關(guān)的參考數(shù)據(jù)。

1 鎖骨下動脈在主動脈弓上的起始點變異情況

鎖骨下動脈起始于主動脈弓，一般情況左側(cè)直接起于主動脈弓，右側(cè)在右胸鎖關(guān)節(jié)后方起自頭臂干。據(jù)現(xiàn)階段的研究表明正常主動脈弓型僅占65.9%～86.7%，而鎖骨下動脈在主動脈弓上的變異情況可分為以下的13種類型（圖1）[1]。

2 鎖骨下動脈分支變異情況

通常情況下鎖骨下動脈左側(cè)起自主動脈弓，右側(cè)在自胸鎖關(guān)節(jié)后方起自頭臂干，于第1肋外側(cè)緣續(xù)于腋動脈。以前斜角肌為界，鎖骨下動脈分為3段。鎖骨下動脈的分支一般有椎動脈、胸廓內(nèi)動脈、甲狀頸干、肋頸干、甲狀腺下動脈、頸升動脈、頸橫動脈、頸淺動脈、肩胛上動脈、肋間最上動脈、頸深動脈。當鎖骨下動脈有雙甲狀頸干時，為易辨別而分為甲狀頸干1和甲狀頸干2。根據(jù)直接起于鎖骨下動脈上的分支數(shù)將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 5個類型及35個分型[2-6]（圖2）。

2.1 第Ⅰ型

鎖骨下動脈有3個獨立的分支，共有3個分型。（1）第1分型：椎動脈、甲狀頸干、肋頸干；（2）第2分型：椎動脈、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干；（3）第3分型：甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干。其中的第1分型最為常見，為第Ⅰ型的代表型（圖2A）。

2.2 第Ⅱ型

鎖骨下動脈有4個獨立的分支，共有8個分型。①第1分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干；②第2分型：椎動脈、甲狀頸干、肩胛上動脈、肋頸干；③第3分型：椎動脈、甲狀頸干、頸橫動脈、肋頸干；④第4分型：椎動脈、甲狀頸干、甲狀腺下動脈、肋頸干；⑤第5分型：椎動脈、甲狀頸干1、甲狀頸干2、肋頸干；⑥第6分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、甲狀腺下動脈；⑦第7分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、頸深動脈；⑧第8分型：頸橫動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干。其中的第1分型最為常見，為第Ⅱ型的代表型（圖2B）。

圖1 鎖骨下動脈的起源類型

圖2 鎖骨下動脈分支類型

2.3 第Ⅲ型

鎖骨下動脈有5個獨立的分支，共有12個分型。①第1分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干、肩胛上動脈；②第2分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干、頸橫動脈；③第3分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干、甲狀腺下動脈；④第4分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、頸深動脈、肋間最上動脈；⑤第5分型：椎動脈、甲狀頸干、肩胛上動脈、頸深動脈、肋間最上動脈；⑥第6分型：椎動脈、甲狀頸干、肩胛上動脈、甲狀腺下動脈、肋頸干；⑦第7分型：椎動脈、甲狀頸干1、甲狀頸干2、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干；⑧第8分型：椎動脈、甲狀頸干1、甲狀頸干2、肩胛上動脈、肋頸干；⑨第9分型：椎動脈、甲狀頸干1、甲狀頸干2、頸深動脈、肋間最上動脈；10 第10分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、頸橫動脈、肋間最上動脈；11 第11分型：椎動脈、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干、頸橫動脈、甲狀腺下動脈；12 第12分型：椎動脈、甲狀頸干、肋頸干、肩胛上動脈、頸橫動脈。其中的第1分型最為常見，為第Ⅲ型的代表型（圖3C）。

2.4 第Ⅳ型

鎖骨下動脈有6個獨立的分支（圖2D），共有9個分型。①第1分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干、肩胛上動脈、頸橫動脈；②第2分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干、肩胛上動脈、甲狀腺下動脈；③第3a分型：椎動脈、胸廓內(nèi)動脈、甲狀頸干（由甲狀頸干發(fā)出頸升動脈、頸淺動脈、肩胛上動脈）、肋頸干、甲狀腺下動脈、頸橫動脈，第3b分型：椎動脈、胸廓內(nèi)動脈（由胸廓內(nèi)動脈發(fā)出肩胛上動脈）、甲狀頸干（由甲狀頸干發(fā)出頸升動脈、頸淺動脈）、肋頸干、甲狀腺下動脈、頸橫動脈；④第4分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干、頸淺動脈、頸深動脈；⑤第5分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、肩胛上動脈、頸深動脈、肋間最上動脈；⑥第6分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、頸橫動脈、頸深動脈、肋間最上動脈；⑦第7分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干、肩胛上動脈、頸深動脈；⑧第8分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、頸橫動脈、肩胛上動脈、肋間最上動脈；⑨第9分型：椎動脈、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干、頸橫動脈、甲狀腺下動脈、胸肩峰動脈。

2.5 第Ⅴ型

鎖骨下動脈有7個獨立的分支，共有3個分型。①第1分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、頸橫動脈、肩胛上動脈、肋間最上動脈、頸深動脈；②第2分型：椎動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)動脈、肩胛上動脈、肋間最上動脈、頸深動脈、副椎動脈；③第3分型：椎動脈、胸廓內(nèi)動脈、肋頸干、頸橫動脈、甲狀腺下動脈、頸升動脈、甲狀腺最下動脈。其中的第1分型最為常見，為第Ⅴ型的代表型（圖2E）。

3 鎖骨下動脈變異所致常見臨床癥狀及風險

3.1 鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome）

是指由于鎖骨下動脈近端或頭臂動脈狹窄甚至閉塞，導致同側(cè)椎動脈血流反向而引起椎基底動脈和上肢動脈缺血所呈現(xiàn)的系列臨床癥狀與體征。對于出現(xiàn)臨床癥狀者應進行積極的干預治療[7]。

3.2 胸廓出口綜合征

鎖骨下動脈的變異有可能誘發(fā)胸廓出口綜合征（thoracic outlet syndrome）[8]，患者可能出現(xiàn)上肢麻木、疼痛、肌肉萎縮、感覺障礙等癥狀。

3.3 食管變窄或食管瘺

鎖骨下動脈起始點變異，可致食管在第3胸椎平面受壓，造成食管狹窄（或稱食管第4狹窄），嚴重時會出現(xiàn)食物通過不暢等臨床癥狀，應引起臨床醫(yī)生的重視，此時若做動脈造影會發(fā)現(xiàn)粗大變異的右鎖骨下動脈，以免誤診。也可能侵蝕食管造成食管瘺，或侵蝕胸椎造成脊髓及神經(jīng)受壓癥狀[9-10]。

3.4 胸部大血管的損傷

在臨床胸部外科手術(shù)中，必要時應考慮到此血管變異的可能，以免造成大血管的損傷[11-12]。

3.5 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及鎖骨下動脈、靜脈穿刺

在進行此類操作時應注意變異的鎖骨下動脈走行，以避免損傷[13]。

3.6 變異形成的“動脈環(huán)”

可壓迫氣管、食管導致呼吸和吞咽困難。常由食管后右鎖骨下動脈與主動脈弓形成。若鋇餐透視食管在第3胸椎水平出現(xiàn)狹窄應考慮到此種變異[14]。

3.7 行頸部手術(shù)和動脈介入造影時應特別注意變異[15]

并非所有的鎖骨下動脈變異案例都會伴隨臨床癥狀，但發(fā)現(xiàn)變異情況，就應注意到相關(guān)風險發(fā)生的可能性，避免不必要的損傷。對于已出現(xiàn)臨床癥狀者應進行積極干預治療，以取得更好的治療效果。