淺談新形勢下商業健康保險的未來之路

謝月花 季 剛 同方全球人壽保險有限公司

2020 年初，一場突如其來的新冠疫情，擾亂了人們歡度春節的步伐，也給人們的身心健康帶來了巨大的威脅。但是黨和政府直面壓力，勇于擔當，始終將保障人民的生活和新冠患者的治療放在首位。在這個過程中，我國醫療保障體系體現了其獨特的優勢，但長期高負荷的運作也給其良性循環帶來挑戰；同時，在新形勢下，商業健康保險作為我國多層次醫療保障體系的補充將面臨著新的機遇。

一、我國醫療保障體系及商業健康保險的現狀

我國的醫療保障體系是以社會基本醫療保險體系為主體、城鄉醫療救助制度和商業保險共同構成的多層次的醫療保障體系，是改善民生、促進經濟發展的重要社會制度。黨的十七大就明確提出了“病有所醫”和“人人享有基本醫療衛生服務”的社會基本醫療保障體系目標，體現了“廣覆蓋”的原則，同時這也決定了其保障水平的有限性，對于更靈活、更高的醫療保障需求，需要通過商業健康保險公司提供的商業健康保險來填補。

中國保險行業協會發布的《2018中國商業健康保險發展指數報告》顯示，2018 年中國商業健康保險發展指數為63.0，整體發展處于基礎水平，仍有很大提升空間。其中商業健康保險在被調研者中的覆蓋率不足10%，覆蓋形式比較單一，大部分人仍主要通過社會基本醫療保險與自籌資金應對自身與家庭成員疾病醫療費用的支出。由此可見，我國商業健康保險仍處于初步發展階段，居民保障意識僅有略微提升。

二、新形勢下醫療保障體系面臨的挑戰和商業健康保險的機遇

在國家發布的《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障的通知》和《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障工作的補充通知》中明確，對于確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者發生的醫療費用，在社會基本醫療保險、大病保險、醫療救助等按規定支付后，個人負擔部分由財政給予補助，實施綜合保障。截至2020 年7 月19日，全國新冠肺炎確診和疑似患者發生醫保結算13.55 萬人次，涉及醫療費用18.47 億元，醫保支付12.32 億元，支付比例達到67%。但目前我國社會基本醫療保險籌資水平特別是城鄉居民醫保的籌資水平較低，2019 年城鄉居民醫保人均籌資僅800 元左右。這次突如其來的疫情也給國家醫保基金帶來巨大的挑戰。此時，商業健康保險應當充分發揮社會“穩定器”作用，抓準機遇加強在醫療保障體系中的補充作用。

有研究表明，每當發生重大公共衛生事件時，都會對商業健康保險需求端產生正向效應，人民群眾的保險需求及保險意識會進一步提升，并有望助力拓展保險的深度及廣度，特別是醫療健康保險。根據銀保監會發布的2020年8月保險行業人身險公司經營統計數據，截至當期，原保險保費收入中健康險5025 億元，同比增長15%；從絕對保單件數來看，截至當期，健康險23070 萬件，壽險5333 萬件，健康險的表現較壽險更為搶眼。在人們旺盛的商業健康保險需求爆發的前提下，商業健康保險逆勢增長，高速發展。此時商業健康保險更應滿足市場需求，發揮其提供風險保障、經濟補償的基本職能。

三、商業健康保險在行動

疫情伊始，商業健康保險公司已經積極行動起來，主動積極履行社會責任，在國家政策的扶持下，多措并舉，提升全行業的影響力，具體體現在保險產品和柔性運營兩大方面。

（一）保險產品方面

商業健康保險公司在保險產品上積極調整保單保障范圍，為投保人補償經濟損失。例如，對于罹患新冠肺炎客戶取消等待期、免賠額、定點醫院限制，取消用藥及治療方式限制，取消自費項目賠付限制；醫療費用類保險主動取消法定傳染病免賠限制；重大疾病類主動擴展保險責任，將新冠肺炎納入重疾范圍。

同時在保險產品上不斷創新。在國內疫情形勢趨于好轉的形勢下，“惠民保”以迅雷之勢席卷全國。其特點就是普惠，概括來講就是由政府支持、各個保險公司承辦，在城鄉居民大病的基礎上，增加了重特大疾病特藥報銷服務，提高賠付比例，在“百萬醫療險”的基礎上，刪除或降低住院醫療自費項目，但保留了高保額，產品價格低廉，精準抓住多層次醫療保險保障體系的市場領域，提升醫保基金的使用效率，實施“一城市一方案，一城市一定價”。

另外，因政策松綁長期醫療險定價調整，部分保險公司將原有短期百萬醫療險升級為長期百萬醫療險，其火爆程度也不容小覷。

由此，“惠民保”、百萬醫療險、長期百萬醫療險等針對不同層次用戶的產品對醫療保障體系形成補充，參保人群覆蓋面進一步擴大。

（二）柔性運營方面

在運營方面，商業健康保險公司積極捐贈保險保障；簡化理賠流程，因新冠肺炎導致的身故、殘疾、重大疾病，可先行賠付，后補齊相關材料；理賠過程中避免接觸式服務，積極開展線上理賠、快速理賠，及時緩解投保人經濟困難。這些柔性運營方式，給社會帶來良好的示范效應，提升了商業健康保險行業形象。

四、新形勢下商業健康保險的未來之路

在全國人民的共同努力下，目前我國的疫情已經得到了有效控制，人民群眾的生活已逐漸回歸正軌，根據國家統計局發布的數據，中國經濟多個指標實現年內首次轉正。有分析認為，這表明我國經濟恢復已經具備較為堅實的基礎。同時，人民群眾的風險意識、保險意識在疫情的洗禮下顯著提升，對商業健康保險的認識也進一步加深，保險需求將持續增長。各級政府也積極推進商業健康保險在醫療保障體系中發揮更大的作用。保險公司越來越看重健康保險業務的發展。

但市場上大多數商業健康保險產品單一，且相對而言，保費較高，賠付率不佳。就拿在疫情期間迅速發展的“惠民保”來說，因其具有普惠性質，準入門檻低，健康告知較為寬松，但其運營時間不長，無既往經驗數據，保險責任的設計也較為保守。“惠民保”帶來大量投保群體，若保險公司能據此提升客戶轉化率及黏度，并對后續賠付與經驗數據進行對比分析，有助于完善產品設計，也將為新型商業健康保險發展升級提供可能。

本文將從產品、運營、風險管控、科技的使用四個維度來闡述商業健康保險的未來之路，具體來說：

（一）做有智慧的產品

商業健康保險公司應積極進行商業保險創新，從保障范圍、保障形式、健康管理及健康服務，研究稅優健康保險、普惠醫療險等產品范圍、形式，發展“保障+醫療+服務”多維度生態圈。

第一，從保障角度來講，應深挖商業健康保險產品內涵及拓展產品外延，從能夠應對突發重大公共衛生事件，為罹患疾病的客戶帶去保障，到進一步涵蓋醫務人員、看護人員、志愿者人群、后勤保障人員的保障，再到滿足疫苗研發、疫苗接種的保障，以及對生產經營的經濟財產損失、促進復工復產等多維度的保障。

第二，從醫療角度來說，商業健康保險產品可以涵蓋診前、診中、診后，推動健康管理及服務等。2020 年9 月9 日，銀保監會發布《關于規范保險公司健康管理服務的通知》，明確健康管理服務的概念和目的，將保險公司健康管理服務分為健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫服務、康復護理等七大類型，并提出保險公司開展健康管理服務是通過對客戶健康危險因素的干預，預防疾病發生、控制疾病發展、促進疾病康復，通過降低疾病發生率、提升健康水平，進而降低醫療費用支出。有數據表明，在保險公司提供的健康管理服務中，比如“導醫、重疾綠色通道服務”受投保人群歡迎度約41.7%，“健康體檢服務”受投保人群歡迎度約16.7%，“APP 問診咨詢”受投保人群歡迎度約16.7%，其他服務受歡迎度不足5%。同時，該《通知》提及，健康管理服務成本在健康保險產品中的占比從10%提升至20%。在此國家政策的支持下，商業健康保險可以做更好的產品更新及迭代。除積極提升民眾認知度較高的健康體檢、就醫服務外，更可以積極拓展產品中的其他健康管理服務，比如健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、康復護理等，提升國民健康意識，實現“上醫治未病”，不僅能夠促進商業健康保險的健康發展及有效經營，控制賠付率，減少醫療費用的支出，也能使人們獲益于健康服務、健康管理，改善生活方式，提升健康生活理念及健康狀況，最終提升客戶對保險的信任度，形成獲客、客戶黏度提升的良性循環。

第三，保險行業應積極投身智慧醫院的建設及發展，不僅促進醫保信息平臺對接，還要全面拓展線上診療、分層診療（涉及健康體檢、就醫、治療及用藥等多環節），獲取健康大數據，對產品定價、賠付等提供數據支持，提升對診療環節、費用支付等方面的參與度，進一步促進商業健康保險的健康發展。

（二）做有智慧的運營

疫情防控期間，人們生活及消費形式更多地傾向于線上非接觸模式，涉及生活中衣食住行用的方方面面，代理人銷售模式也面臨較大的沖擊，線下展業產生困境。面對銷售模式的轉換，拓展非接觸式的展業，開展移動展業、遠程展業、互聯網展業、自助服務、智能服務等成為當務之急。另外，智慧運營能夠敏銳感知市場變化，及時調整承保及理賠運營模式，應對突發的重大公共衛生事件。

同時，智慧運營對保險公司業務系統提出挑戰，特別是更便捷的保單簽發也被提上日程。保險行業拓展簡易核保、人工智能核保，未來若智慧醫院、健康管理服務、醫保信息平臺對接后，保險公司能夠在政策的允許下合法合規地便捷使用個人健康數據，核保風控環節的接觸性檢查如體檢、接觸式面訪等或被取代，進一步釋放承保流程及簽單時效。

（三）做有智慧的風險管控

商業健康保險因其保障責任的特殊性，一直面臨著賠付率和賠付金額居高不下且呈逐漸升高趨勢的問題，有著整個保險行業較高的逆選擇。為保證保險公司的穩健經營及保護廣大投保人群切身利益，保險公司應當做好智慧的風險管理：入口端，核保方面通過大數據、客戶行為畫像、居民健康檔案、醫保排查、地域性疾病特征等形成風險等級，對客戶進行風險等級評分，對于中高風險客戶施以不同的核保政策；出口端，理賠方面積極提升對欺詐行為的識別及判斷，及時預警某類新型欺詐場景。

（四）運用科技武裝商業健康保險全流程

商業健康保險公司應以精算定價為基礎，利用大數據、客戶行為畫像，拓展個性化定價、個性化保障，為不同經濟水平、不同年齡段、不同保險保障需求的客戶提供不同的保障范圍及內容、保單服務，并進行針對性定價，未來運用智能系統實現“一單一價、一客戶一價”，滿足不同群體、個體的個性化需求；從銷售、承保流程、保單服務、保單賠付，利用科技的發展精簡兩核流程，在未來進一步提升效能。

五、結語

未來已來。保險行業應抓住新形勢下的機遇與挑戰，在人民群眾保險意識、保險需求急劇提升的當下，做有智慧的健康保險產品，深挖產品內涵，拓展產品外延，提供全方位的健康保險產品，通過智慧運營、科技賦能，不僅能夠促進保險事業更蓬勃地發展，切實滿足醫療保障體系分層需求，同時更好地發揮社會“穩定器”和經濟“助推器”的作用，從而推動商業健康保險在“健康中國”戰略中發揮越來越重要的作用。