非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者眼底病變與視力、視野的關(guān)系

洪薇薇，馬 鶴，單白洋，宋清雪

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)主要以突發(fā)視盤水腫、無痛性視力喪失及視野缺損為臨床特征[1]。NAION對視神經(jīng)的篩板前區(qū)影響最顯著，主要表現(xiàn)為視盤水腫，通過視野檢查還可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維非局部性缺損或束性缺損，呈水平半盲、垂直半盲或象限盲[2-4]。光學相干斷層圖像(optical coherence tomography, OCT)是一種可提供定量病變形態(tài)特征且無創(chuàng)傷性的檢查方法，可對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚進行準確測量并為臨床治療提供依據(jù)而利于臨床的對癥治療，但現(xiàn)階段關(guān)于NAION患者的OCT表現(xiàn)特點與視力、視野及病程轉(zhuǎn)歸關(guān)系資料甚少[5-6]。本研究觀察了我院NAION患者患眼及健眼的視野、視力、OCT圖像特征，旨在探討NAION患者視網(wǎng)膜厚度與視功能的相關(guān)性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準：突然發(fā)生的無痛性視力下降和/或視野缺損；檢眼鏡、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)、OCT檢查發(fā)現(xiàn)明顯視盤水腫；患眼視野表現(xiàn)為與生理盲點相連的弓形、半側(cè)或多象限缺損；FFA早期視盤區(qū)域性熒光充盈延緩或缺損，中期視盤表面熒光素滲漏，晚期表現(xiàn)為視盤的不均勻或彌漫性強熒光；無巨細胞性動脈炎。

1.1.2排除標準：初診時有雙眼發(fā)病史或伴有其他嚴重疾病影響研究者；復發(fā)性NAION患眼；臨床資料不全或不配合檢查者。

1.2臨床資料 選取2016年1月—2017年12月我院就診的NAION患者50例為研究對象，男30例，女20例；年齡35～72(50.51±9.80)歲；病程2～13(5.51±2.24)d；NAION患眼：右眼26只，左眼24只。最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)為0.01～1.5(0.35±0.21)。按照是否患NAION，將50只患眼作為觀察組，對側(cè)50只健眼作為對照組。

1.3方法 納入者均針對性給予糖尿病、高血壓及高血脂等基礎慢性疾病治療，根據(jù)NAION患眼發(fā)病時間長短和視盤水腫情況適當給予激素。注射用鼠神經(jīng)生長因子(武漢海特生物制藥股份有限公司，國藥準字：S20060051)18 μg加入生理鹽水2 ml，肌內(nèi)注射，1/d；復方樟柳堿注射液(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000495)2 ml患側(cè)穴位注射，1/d；甲鈷胺片(深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準字，H20050320)500 μg 口服，1/d。共治療28 d。

1.4觀察指標及方法

1.4.1視力檢測：分別于確診時及治療28 d后采用標準對數(shù)視力表檢測納入者進行BCVA檢測，具體方法按照參考文獻[6-7]進行：在距離標準對數(shù)視力表2 m范圍測量視力，然后采用標準驗光步驟獲得BCVA字母數(shù)，記錄并分析數(shù)據(jù)。

1.4.2黃斑、視盤及視網(wǎng)膜厚度檢測：應用我院德國蔡司OCT系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)設定的內(nèi)視標和外視標掃描黃斑、視盤；應用儀器自帶的視網(wǎng)膜厚度分析系統(tǒng)，對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)內(nèi)側(cè)至視網(wǎng)膜色素上皮層外側(cè)光帶距離進行測量，并以此作為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，分別測量RNFL、外核層(outer nuclera layer, ONL)、內(nèi)核層(inner nuclear layer，INL)、黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞層+內(nèi)叢狀層(ganglion cell layer with the inner plexiform layer, GCIP)厚度。①線性掃描方式：以掃描線(4 mm)并間隔45°作為基本檢查，每只眼均采集4幅圖像。視盤黃斑區(qū)厚度測量以盤斑區(qū)中心為水平線；以中心凹最低點測量黃斑中心凹厚度，以視盤邊緣處視網(wǎng)膜色素上皮層為基準線測量視盤隆起高度[3-4]。②環(huán)形掃描方法：以1.73 mm為半徑掃描，采集圖像3幅，并對圖像進行測量及分析，應用測量軟件測量圖像的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層并取平均值。③應用美國Humphrey視野計進行中央30°的靜態(tài)視野檢查，劃分為鼻上、鼻下、顳上、顳下四個象限和上半側(cè)、下半側(cè)6個區(qū)域，測量視野平均缺損(meandefect, MD)值。治療1個月后復查上述指標。

2 結(jié)果

2.1視盤形態(tài)結(jié)構(gòu)比較 觀察組視盤面積、視杯面積、杯盤面積比、視杯容積、視杯深度、最大視杯深度和視杯形態(tài)測量均小于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組盤沿面積比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 50例NAION患者患眼與健眼的視盤形態(tài)結(jié)構(gòu)比較

2.2視野比較 與對照組比較，觀察組鼻上、鼻下、顳上、顳下、上半、下半視野敏感度顯著減少，MD絕對值顯著增高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 50例NAION患者患眼與健眼的靜態(tài)視野檢查比較

2.3OCT檢查參數(shù)比較 觀察組確診時RNFL、ONL顯著厚于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組GCIP、INL和OPL比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與確診時比較，觀察組治療1個月后，RNFL、ONL、GCIP和INL明顯變薄，差異有統(tǒng)計(P<0.05)，但OPL與確診時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 50例NAION患者患眼與健眼的OCT檢查參數(shù)比較

2.4觀察組確診時及治療后BCVA比較 50例NAION患者確診時和治療后1個月的BCVA分別為0.32±0.04、0.57±0.06，治療后觀察組患眼BCVA較確診時顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.5相關(guān)性分析 觀察組確診時ONL與MD呈負相關(guān)(r=-0.453，P<0.05)，RNFL與BCVA呈正相關(guān)(r=0.455，P<0.05)，見圖1、2。但GCIP、INL和OPL與MD、BCVA無相關(guān)性(P>0.05)。觀察組治療1個月后，GCIP、ONL與MD存在相關(guān)性(r=0.522、-0.442，P<0.05)，且GCIP與同期BCVA呈負相關(guān)(r=-0.460，P<0.05)。見圖3、4。說明在NAION確診ONL的增厚與視覺功能障礙有關(guān)，而治療1個月后GCIP變薄與后期視力有關(guān)。

圖1 50例NAION患者患眼確診時ONL與MD相關(guān)性分析

圖2 50例NAION患者患眼確診時RNFL與BCVA相關(guān)性分析

圖3 50例NAION患者治療1個月后患眼GCIP與MD的相關(guān)性分析

圖4 50例NAION患者治療1個月后患眼GCIP與BCVA的相關(guān)性分析

3 討論

當供應視盤的睫狀后短動脈缺血性病變導致視盤局部供血不足時，可引發(fā)NAION，主要累及視神經(jīng)的篩板前區(qū)，現(xiàn)階段NAION的具體血管病變部位及發(fā)病機制尚不明確。既往研究認為，NAION是多因素疾病，與糖尿病、高血壓等全身性疾病及局部解剖、血流動力學、眼灌注壓、高血液黏稠度及內(nèi)皮素增高等病理、生理狀態(tài)密切相關(guān)[8-9]。NAION治療應以積極尋找病因，消退視盤水腫，改善血液循環(huán)及對癥治療為主。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜睫狀后短動脈和中央動脈系統(tǒng)分別在視神經(jīng)眼外段和視神經(jīng)軟膜血管網(wǎng)建立吻合[10-11]。睫狀后短動脈供血不足時，可引起視網(wǎng)膜中央動脈供血減少；還可造成視盤水腫從而影響靜脈回流，導致視力障礙[12-13]；因此NAISO的早期診斷較為重要。OCT可測量RNFL厚度并進行分析，為臨床治療提供了更多客觀信息，已普遍用于青光眼、外傷性視神經(jīng)病變及遺傳性視神經(jīng)病變的RNFL的研究中，并可清晰顯示出神經(jīng)病變并為臨床治療提供依據(jù)[14-15]。

既往研究顯示，NAION的解剖基礎是小視杯、小視盤而引發(fā)的視盤神經(jīng)纖維的擁擠狀態(tài)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組視盤面積、視杯面積、杯盤面積比、視杯容積、視杯深度和視杯形態(tài)測量均小于對照組；提示NAION患者的患眼視盤形態(tài)結(jié)構(gòu)與健康眼的差別較大，與上述研究結(jié)果一致。NAISO具有典型的視野缺損，主要是象限性和半側(cè)型，小部分患者可出現(xiàn)全視野丟失，但這些缺損并不以垂直中線或水平正中線為界，其與生理盲點相連，可說明損傷纖維是從視乳頭開始，但一般視神經(jīng)病變出現(xiàn)象限盲或偏盲視野缺損不與生理盲點相連。該特點為NAISO的診斷提供了依據(jù)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組鼻上、鼻下、顳上、顳下四個象限和上半、下半視野敏感度較對照組明顯減少，且下方視野缺損較上方嚴重；同時觀察組的MD絕對值明顯高于對照組，提示NAISO患者的視野敏感度較低。

本研究結(jié)果顯示，觀察組確診時RNFL、ONL明顯厚于對照組，2組GCIP、INL、OPL比較差異無統(tǒng)計學意義；治療1個月后，觀察組RNFL、ONL、GCIP和INL較確診時顯著變薄，但OPL變化不明顯。本研究結(jié)果同時顯示，NAISO確診時觀察組ONL與MD呈負相關(guān)，RNFL與BCVA呈正相關(guān)，而GCIP、INL、OPL與MD、BCVA無相關(guān)性；觀察組治療1個月后，其GCIP、ONL與MD有相關(guān)性，且GCIP與同期BCVA呈負相關(guān)。說明NAION患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層病變主要呈漸進性，給予糖皮質(zhì)激素治療后可出現(xiàn)上述變化，提示ONL確診時增厚與視覺功能障礙有關(guān)，而1月后GCIP變薄與后期視力有關(guān)。

綜上所述，NAION不同時期，患者視網(wǎng)膜各層厚度會出現(xiàn)不同變化，可能與視功能有一定關(guān)系。從各檢測參數(shù)與視力的關(guān)系分析可推測出，NAION患者的盤斑間神經(jīng)上皮層的損傷程度與視力障礙程度關(guān)系密切；且視盤上方神經(jīng)纖維層厚度下降明顯，說明NAION患者的上方視神經(jīng)萎縮較為嚴重。