肛門直腸畸形合并先天性巨結腸3 例及文獻復習

李 森 潘偉華 談 香 王 俊

先天性肛門直腸畸形（anorectal malformation，ARM）是一種復雜的先天性肛門、直腸和泌尿生殖系統疾病，位居新生兒消化道畸形之首，其發病率為1／5 000 ～1／1 500，但 同 時 合 并 先 天 性 巨 結 腸（Hirschsprung's disease，HD）卻十分罕見，有學者曾報道其發病率為1／250 000 ～1／75 000［1－3］。 HD 通常在新生兒期或嬰兒期早期出現胎便排出延遲及腹脹，而ARM 患者術后出現便秘在臨床上也不少見，兩者容易混淆，從而導致對HD 的漏診［4，10，17，26］。 本文通過分析上海交通大學醫學院附屬新華醫院收治的3 例先天性肛門直腸畸形合并先天性巨結腸患者的臨床資料，結合文獻復習，對其發病情況、臨床特點、診療和預后進行總結，以期提高醫生對此類疾病的認識。

材料與方法

一、臨床資料

2003 年9 月至2019 年10 月，上海交通大學醫學院附屬新華醫院共收治先天性肛門直腸畸形合并先天性巨結腸患者3 例，均為男性，年齡分別為17 個月、20 個月、36 個月。 3 例均因肛門成形術后逐漸出現持續性便秘，行經肛門直腸全層腸壁活檢明確診斷，并決定后續處理方案。 取材均為直徑＞0.5 cm 的直腸后壁腸壁組織，取材位置為距離直腸肛門吻合口上方1 cm、3 cm、5 cm 處。 3 例患者性別、手術年齡、影像學檢查（X 線、造影）、肛門直腸畸形分型、先天性巨結腸分型、伴發畸形、手術年齡、手術方式（肛門成形術和巨結腸根治術）等情況詳見表1。

病例1 生后11 d 因“先天性肛門直腸畸形伴會陰瘺”行肛門成形術，術后尚可自行排便，1 個月后出現排便障礙，每4 ～5 d 排便1 次，每次排便均感到用力、量少，同時伴有腹脹。 予以擴肛治療后患者便秘癥狀持續存在，16 月齡時至我院行肛門直腸測壓檢查，其中直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）為陰性，另行下消化道造影（圖1），表現為結腸擴張。 影像學診斷：存在巨結腸可能，故行直腸黏膜活檢術。 術后病理結果提示：直腸黏膜下及肌層未見神經節細胞，符合先天性巨結腸診斷。 17 月齡時行經腹經肛門巨結腸根治術（Soave 手術）。

病例2 生后發現患者排便困難，診斷為無肛直腸會陰瘺。 在我院行肛門成形術，術后擴肛至4月齡，期間擴肛后可排便，每日3 ～4 次，呈黃色糊狀，遂按常規處理后逐漸減少擴肛次數，并最終停止擴肛。 后患者出現便秘癥狀，每1 ～2 d 排便1次，未予以處理；便秘癥狀持續加重，每隔3 ～4 d 排便1 次，予保守治療無效，19 月齡時行肛門直腸測壓檢查，提示RAIR 為陰性，行下消化道造影提示巨結腸可能（圖2）。 于當月行直腸黏膜活檢術，病理檢查結果證實為先天性巨結腸，20 月齡時行腹腔鏡輔助巨結腸根治術。

表1 3 例ARMs 合并HD 患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 3 children with ARMs complicated with HD

病例3 生后即發現肛門開口偏移正常位置，診斷為直腸會陰瘺，生后第2 天行肛門成形術，術后患者無排便，后因腸梗阻再次行手術治療，術后患者出現便秘，予擴肛、軟化大便等保守治療無效，35月齡時行肛門直腸測壓檢查，提示RAIR 為陰性，后行直腸黏膜活檢術，病理檢查結果提示為先天性巨結腸，于36 月齡時經腹行肛門巨結腸根治術。

圖1 病例1 消化道造影檢查 圖2 病例2 消化道造影檢查Fig.1 Gastrointestinal angiography of Case 1 Fig.2 Gastrointestinal angiography of Case 2

二、手術方法

患者取截石位，牽開肛門，于原吻合口上1 cm以上縫合牽引直腸黏膜一周，于吻合口上0.5 cm 處環形切開直腸黏膜，向上剝離直腸黏膜達腹膜反折以上水平，環形切開直腸漿肌層，結腸系膜用超聲刀切斷。 因術中發現結腸系膜短，經肛門下拖結腸困難，遂將患者轉置仰臥位，取下腹部橫行切口（或腹腔鏡）進腹，探查結腸擴張段及外觀正常段，行術中多點結腸冰凍病理檢查。 超聲刀離斷擴張段結腸系膜血管，同時離斷遠端結腸系膜，使遠端結腸與直腸肛管完全游離。 同時“V”型切除部分肌鞘。根據術中冰凍病理結腸結果證實，預設拖出結腸切緣見到發育尚可的神經節細胞。 將遠端結腸自肛門口拖出至預設切緣，將拖出結腸的漿肌層與肌鞘側壁縫合固定后，將結腸切緣與直腸上切口黏膜間斷縫合，肛門內留置肛管。 依次縫合腹壁切口。

三、文獻檢索

檢索萬方、維普、中國知網、PubMed、MedLine 數據庫，檢索關鍵詞：先天性肛門直腸畸形（anorectal malformation）、 先 天 性 巨 結 腸（Hirschsprung disease），檢索2019 年10 月前公開發表的文獻。 剔除標準： ①剔除無法獲得全文資料的兒童病例。 ②對同一作者、醫院、研究所、數據庫重復報道病例予以剔除。 共71 例ARM 合并HD 患者納入本研究。

結 果

一、本院3 例患者預后

3 例術后隨訪2 ～11 年，術后經飲食調整、排便訓練、生活習慣培養等保守治療后，排便功能隨著時間的延長均有明顯改善，2 例術后污糞癥狀曾持續2 ～3 年，經過上述持續保守治療后，Kelly［6］式肛門功能評分由3 分逐漸好轉至6 分，目前控制排便能力良好。 1 例間斷門診隨訪，術后5 年左右污糞癥狀較重，經上述處理以及定時排便訓練等保守治療，Kelly 式評分由2 分變為5 分，明確排便狀況良好，輕微污糞表現，約每周1 次。 3 例目前無特殊飲食食譜，生長發育與同齡兒相比無明顯落后。

二、文獻分析

最終檢索到英文文獻報道ARM 合并HD 患者65 例［6－25，27－32］；中文文獻報道6 例［26］；結合本組3例，共74 例ARM 合并HD 患者納入研究。 其中男42 例，女32 例，男女比例為1.31 ∶1，一般資料見表2。 41 例（41／74，55.40%）發現合并多系統畸形，其中12 例合并Currarino 綜合征，8 例合并唐氏綜合征，3 例合并貓眼綜合征，1 例合并Pallister-Hall 綜合征，2 例合并心血管系統畸形，3 例合并泌尿系統畸形，3 例合并脊柱畸形，2 例合并四肢畸形，2 例合并生殖系統畸形，6 例合并腸旋轉不良，見表2。

74 例均行手術治療，42 例生后先行結腸造口術，14 例（14／42，33.3%）行結腸造口術后無法正常排便，并再次行造口活檢發現腸壁組織無神經節細胞，診斷ARM 合并HD；另有7 例（7／42，16.7%）在行結腸造口術時腸壁組織活檢發現ARM 合并HD，同時進行了肛門成形術聯合先天性巨結腸根治術，因此共有21 例（21／42，50%）于肛門成形術前明確診斷合并先天性巨結腸。 21 例生后診斷為直腸會陰瘺或肛門狹窄，未行結腸造口術；11 例未報道是否行結腸造口術。 肛門成形術前未診斷合并巨結腸的患者共67 例（67／74，90.5%），均出現腹脹、便秘等癥狀，經保守治療不能緩解。 以上患者均行先天性巨結腸根治術，平均手術年齡為1 歲（生后2 天至28 歲），40 例（40／74，54.1%）采用Soave 術，18例（18／74，24. 3%）采用Duhamel 術，8 例（8／74，10.8%）采用Swenson 術，8 例（8／74，10.8%）采用Rehbein 術。 術后病理結果回報短段型巨結腸22例，常見型37 例，長段型7 例，全結腸型7 例，全腸型1 例。

1 例全腸型患者因敗血癥感染死亡，1 例全結腸型患者死亡，38 例患者進行術后隨訪，平均隨訪32個月，經過6 個月以上訓練后排便狀況良好。

表2 截至2019 年10 月文獻報道的ARM 合并HD 的一般資料Table 2 General profiles of ARM complicated with HD in literature up until October 2019

討 論

ARM 和HD 都是新生兒常見的先天性畸形，兩者通常合并其他系統的先天性畸形，其中ARM 最常合并脊柱和腎臟的畸形，但少有ARM 合并HD 的情況，因此這種合并畸形多以病例報告的形式出現［1，3，4，6，8－30］。 本研究的目的是結合本院3 例患者及文獻復習總結ARM 合并HD 的臨床特點、診斷和治療方面的經驗，以提高醫生對此類疾病的認識。

ARM 合并HD 是一種先天性消化道畸形疾病，臨床罕見，由于HD 癥狀不明顯而常被臨床醫生誤診、漏診。 盡管目前對ARM 合并HD 的診斷有了新的認識，但在診斷ARM 合并HD 之前，應重點排除肛門狹窄、繼發性巨結腸，盡量避免誤診。

新生兒中HD 的發病率為1／7 000 ～1／5 500［4］，但在ARM 患者中HD 的發病率有所提高。 部分文獻進行了單中心的回顧性研究，Watanatittan 等［10］學者曾在417 例ARM 患者中發現9 例ARM 合并HD，占比2.2%；Kiesewetter［35］等報道296 例ARM患者中HD 發生率為3. 4%；Pena［3］在其報道的1 100 多例ARM 患者中有3 例被確診為HD；Almoutaz［33］報道了446 例ARM 患者中，有11 例合并HD，發生率為2.5%。 上述數據提示ARM 患者當中HD 的發生率可能明顯高于正常新生兒，因此對于ARM 術后出現持續性便秘的患者應警惕HD 的可能。

新生兒中罹患ARM 的男性人數稍多于女性，男女比例為1.2 ∶1［1，9］。 ARM 合并HD 的患者中男女比例無明顯差異，在本研究中ARM 合并HD 患者男女比例為1.31 ∶1；Hofmann 及Puri［34］曾在Pubmed上檢索了1952—2013 年共38 篇有關ARM 合并HD的文獻，發現有90 例肛門直腸畸形合并先天性巨結腸，男女比例為1 ∶1.1。 ARM 合并HD 的患者多數伴有多系統畸形，本研究中有41 例（41／74，55.4%）患者合并多系統畸形，最常見的為Currarino 綜合征，其次為唐氏綜合征［6，7，9－13，15－22］，此外本院收治的3例患者也合并多系統畸形，其中一例合并腎積水，一例合并貓眼綜合征，一例合并拇指多指。 這一高比例的相關綜合征也證明了ARM 往往伴發多系統畸形的特征。 Hofmann 及Puri［29］收集總結文獻報道ARM 合并HD 的90 例患者中，有59 例描述了肛門直腸畸形類型，其中低位無肛41 例（69%）；本研究中3 例ARM 合并HD 患者，其臨床類型均為低位無肛合并短段型巨結腸，與文獻報道相似［9，11，16，17，25，26］，其余文獻中最常見的為無瘺（21／74，28.3%）及舟狀窩瘺（14／74，18.9%）。 根據HD 無神經節細胞長度進行分類，本研究中74 例中短段型巨結腸22 例，常見型37 例，長段型7 例，全結腸型7 例，全腸型1 例。

ARM 的臨床表現多為會陰部未見正常肛門開口或肛門狹窄。 HD 患者因缺乏神經節細胞腸管長度的不同而有不同的臨床表現，HD 典型的臨床表現是在新生兒期出現胎糞排出延遲及腹脹［1，31］。 當ARM合并HD 時，由于肛門直腸畸形為患者就診的突出表現，術后出現便秘癥狀時，臨床醫生容易混淆診斷而無法明確是否合并HD［11，13，17－19，26，32，35］。

ARM 是否合并HD 可以通過鋇劑灌腸影像學檢查及直腸壁組織學檢查加以鑒別。 但是在Watanatittan［10］等研究中，鋇劑灌腸影像學檢查并未提示明顯的狹窄段及痙攣段，因此臨床癥狀和鋇灌腸結果的不典型也是誤診原因之一。 Ohno 等［32］建議對所有ARM 術后存在持續便秘的患者均進行直腸壁組織學檢查，以防遺漏合并HD。 除此之外，Almoutaz［33］認為造瘺術后排便功能不佳或術中結腸口徑改變是診斷ARM 合并HD 的早期預警信號，當無肛門狹窄的ARM 術后患者出現嚴重和漸進性便秘應高度警惕，可在必要時行直腸黏膜活檢術。 此次研究的74 例患者中有42 例生后先行結腸造口術，14 例（14／42，33.3%）行結腸造口術后無法正常排便，并再次行造口活檢發現腸壁組織無神經節細胞，診斷ARM 合并HD；另有7 例（7／42，16.7%）在行結腸造口術時腸壁組織活檢發現ARM 合并HD，因此共有21 例（21／42，50%）于肛門成形術前明確合并HD，這提示對于中高位ARM 患者腸造瘺可能是防止漏診的有效手段。

據報道，低位ARM 中有79%～100%的患者術后排便功能是正常的，與正常同齡兒童比較無明顯差異，其異常的便秘或大便失禁等癥狀與大便性狀也有一定聯系，大多數患者經過保守治療癥狀可得到明顯改善［34－36］。 但ARM 合并HD 會出現持續性的排便功能異常，經保守治療無效。 本研究中，多數文獻出現了對HD 的診斷延遲［6－12，14－26，28，33］，其做出明確診斷的時間比最初診斷ARM 的時間平均延遲了8 個月（2 d ～28 y），僅有7 例在行結腸造口術時腸壁組織活檢偶然發現ARM 合并HD，因此同時進行了肛門成形術聯合先天性巨結腸根治術。這也許能解釋在進行ARM 矯治的過程中，診斷ARM 合并HD 可能會存在困難。 本院3 例患者，由于術后存在持續性便秘，且在6 個月后癥狀加重，經直腸黏膜活檢確診為ARM 合并HD，進行了再次手術治療。 因此，當無肛患者在肛門成形術后出現持續性便秘癥狀（≥8 個月）不能緩解，飲食調整以及藥物治療等無明顯效果，且與大便性狀無明顯關聯時，應行直腸黏膜活檢術，以警惕合并HD 的可能。

由于ARM 本身及初次手術對患者肛門感覺及括約肌完整性、控便功能均有一定影響，因此再次手術如何保護肛門周圍括約肌和神經功能就顯得尤為重要。 本研究中，大多數學者［5，8－9，11，13，29］采用Soave 手術（40／74，54.1%）在直腸肌鞘內分離，能夠避免進一步損傷直腸周圍的神經和括約肌。 但先天性巨結腸根治術的最終術式選擇仍然取決于病變腸管長度、HD 類型以及首次行肛門直腸畸形矯治手術的方式。 本院收治的3 例患者中，巨結腸根治術采用經腹腔鏡Soave 術式或經腹的Soave 術式，術中保留肌鞘，肌鞘后壁行V 型切除部分肌鞘組織，其術后感染及并發癥少，結果證實其是安全有效的。 據有關文獻報道，38 例進行了術后隨訪，平均隨訪32 個月，預后多為良好，無嚴重大便失禁或便秘等并發癥［5，8，9，11，14－26，28，33］。 其中本院3 例患者術后經過門診及電話隨訪，并個體化實行飲食調整、排便訓練等保守治療，根據Kelly 式評分對患者排便功能進行評估，其排便功能由2 ～3 分逐漸提高至5 ～6 分。 這可能與術中避免損傷拖出直腸周圍的外括約肌，盡可能保全外括約肌的功能以及ARM和（或）HD 的類型有關。

綜上所述，當ARM 患者在肛門成形術后出現持續性便秘癥狀不能緩解，且與大便性狀無明顯關聯時應警惕合并HD 的可能；目前以直腸黏膜活檢為依據的病理學診斷依然是診斷無肛合并巨結腸的金標準；Soave 手術安全有效，對遠期排便功能影響小，是可靠的根治性治療方案。