股骨近端截骨對(duì)2 ～3 歲TonnisⅡ型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者治療效果的研究

端嘉驊 鄭鵬飛 胡馨月 唐 凱 樓 躍

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是小兒骨科常見下肢畸形，發(fā)病率約為11.5／1 000［1］。 治療基本原則是獲得并維持股骨頭在髖臼中的同心圓復(fù)位［2］。 DDH 的治療方法需根據(jù)患者年齡和脫位情況進(jìn)行個(gè)體化制定，對(duì)于年齡＞18 個(gè)月的DDH 患者常需采用髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位術(shù)結(jié)合適當(dāng)?shù)墓桥杞毓切g(shù)以增加髖臼對(duì)股骨頭的穩(wěn)定包容［3］。 而對(duì)于年齡更大（目前推薦2 歲以上）的DDH 患者，隨著年齡增長(zhǎng)，肌肉韌帶強(qiáng)度增大，尤其是股骨頭脫位高度較大的患者（如Tonnis分型Ⅳ型），除了行骨盆截骨術(shù)外，常常需要同時(shí)行股骨近端截骨以減輕頭臼壓力和矯正過(guò)大的前傾角，以降低股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis，AVN）、再脫位和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。有研究表明在切開復(fù)位的同時(shí)行股骨短縮和旋轉(zhuǎn)截骨，可以減輕髖關(guān)節(jié)復(fù)位后的頭臼壓力，從而降低AVN 等并發(fā)癥的發(fā)生率［5，6］。 然而，也有研究發(fā)現(xiàn)股骨截骨并未降低AVN 等并發(fā)癥發(fā)生率［7－9］。尤其對(duì)于較小年齡（2 ～3 歲）、脫位程度不高（TonnisⅡ型）的DDH 患者，即使行骨盆截骨術(shù)將截骨遠(yuǎn)端向下旋轉(zhuǎn)后，術(shù)中大多仍然可以輕松直接復(fù)位，那么對(duì)于這類DDH 患者是否需要常規(guī)行股骨近端短縮截骨術(shù)以減少AVN 等并發(fā)癥的發(fā)生尚無(wú)明確定論［10］。 因此，本研究擬比較分析股骨近端短縮截骨與否對(duì)2 ～3 歲TonnisⅡ型DDH 患者手術(shù)后的療效，以明確該類型DDH 患者的最佳治療策略。

材料與方法

一、臨床資料

本研究為回顧性研究，獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：201907006－1）。 本研究回顧性收集2016 年1 月至2017 年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院確診為DDH 需行手術(shù)治療的2 ～3 歲患者。 病例需同時(shí)滿足以下納入標(biāo)準(zhǔn)： ①初次行DDH 切開復(fù)位手術(shù)； ②年齡24～36 個(gè)月； ③Tonnis 分型為Ⅱ型； ④體重＞10 kg，身長(zhǎng)＞80 cm； ⑤隨訪時(shí)間＞12 個(gè)月，且數(shù)據(jù)完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)： ①雙側(cè)DDH 患者（因?yàn)殡p側(cè)DDH患者兩側(cè)手術(shù)間隔時(shí)間一般為6 個(gè)月，影響隨訪效果）； ②既往有保守治療導(dǎo)致AVN 的病例； ③既往有下肢手術(shù)史； ④一側(cè)DDH 患者術(shù)后隨訪期間除取出內(nèi)固定手術(shù)外有再次下肢手術(shù)的患者； ⑤患有代謝性疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病或其他基礎(chǔ)疾病患者。 最終納入數(shù)據(jù)完整、記錄客觀、圖像質(zhì)量符合研究需要的DDH 患者共48 例（48 髖）。 其中男4例，女44 例，年齡為24 ～34 個(gè)月，平均年齡為（28.6±2.7）個(gè)月，隨訪時(shí)間為17 ～27 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（22.1 ±2.8）個(gè)月，左側(cè)29 例，右側(cè)19 例。 根據(jù)股骨近端截骨與否分為股骨不截骨組（n＝21）和股骨截骨組（n＝27）。 股骨不截骨組中男1 例，女20 例，年齡為24 ～34 個(gè)月，平均年齡（28.8 ±2.6）個(gè)月，隨訪時(shí)間為17 ～27 個(gè)月，平均（21.8 ±2.9）個(gè)月，左側(cè)13 例，右側(cè)8 例。 股骨截骨組中男3 例，女24 例，年齡為24 ～33 個(gè)月，平均年齡（28. 4 ±2.8）個(gè)月，隨訪時(shí)間為18 ～27 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（22.3 ±2.7）個(gè)月，左側(cè)16 例，右側(cè)11 例。 兩組患者術(shù)前性別、年齡、側(cè)別等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 所有患者行Salter 骨盆截骨術(shù)。

二、研究方法

所有患者行內(nèi)收肌松解術(shù)，采用比基尼入路切口，松解切斷髂腰肌，T 形切開關(guān)節(jié)囊后，徹底清除髖臼內(nèi)軟組織，將股骨頭復(fù)位。 術(shù)中主刀醫(yī)生根據(jù)軟組織松緊程度、股骨前傾角大小、復(fù)位難度、復(fù)位后股骨頭壓力及穩(wěn)定性綜合考慮是否行股骨短縮截骨。 股骨短縮截骨組患者在同側(cè)股骨粗隆下截?cái)喙晒牵⒍炭s截骨0.5 cm，對(duì)股骨頸前傾角較大患者同時(shí)適度降低前傾角，以四孔直鋼板固定截骨端。

隨后行Salter 骨盆截骨術(shù)，將截骨遠(yuǎn)端向下、外、前方向旋轉(zhuǎn)，以2 枚或3 枚克氏針固定截骨遠(yuǎn)近端。 縫合關(guān)節(jié)囊和切口，術(shù)后外展支具固定，2 周后行屈髖訓(xùn)練，術(shù)后2 個(gè)月去除外固定支具并下地負(fù)重行走訓(xùn)練，術(shù)后6 個(gè)月左右取出內(nèi)固定。 隨訪計(jì)劃：術(shù)后2 周、1 個(gè)月、2 個(gè)月門診復(fù)診，之后每3 ～6個(gè)月復(fù)診。 記錄患者有無(wú)再脫位、AVN 等并發(fā)癥的發(fā)生，末次隨訪時(shí)采用Mckay 評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能情況［11］；采用Severin 評(píng)分評(píng)估患者X 線下髖臼和股骨頭形態(tài)［12］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。 對(duì)于年齡、隨訪時(shí)間等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean ±SD）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。 對(duì)于性別、手術(shù)治療側(cè)別、AVN發(fā)生率、Severin 評(píng)分、Mckay 評(píng)分等計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分析，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 股骨不截骨組與股骨截骨術(shù)前一般資料和末次隨訪結(jié)果的比較Table 1 General profiles and clinical and radiographic outcomes at the last follow-up

圖1 2 歲2 個(gè)月女童右側(cè)DDH 影像學(xué)和功能圖片 A：術(shù)前X 線片，顯示為TonnisⅡ型DDH，未行股骨截骨術(shù)； B：術(shù)后1 周X 線片； C：術(shù)后25 個(gè)月X 線片示骨折線消失，股骨頭形態(tài)和密度未見異常，股骨頭維持在髖臼中的同心圓復(fù)位； D：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)未受限，Mckay 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為優(yōu) 圖2 2 歲1 個(gè)月女童左側(cè)DDH 影像學(xué)和功能圖片 A：術(shù)前X 線片，顯示為TonnisⅡ型DDH，行股骨截骨； B：術(shù)后1 周X 線片； C：術(shù)后20 個(gè)月X 線片示骨折線消失，股骨頭形態(tài)和密度未見異常，股骨頭維持在髖臼中的同心圓復(fù)位； D：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)未受限，Mckay 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為優(yōu)Fig.1 Right DDH in a 26-month-old girl with an excellent outcome in femoral non-shortening group.Preoperative（A）and one-week postoperative（B）Radiograph at the 25-month follow-up（C）showing well-contained femoral head with normal morphology and density.Photographs of the same child at 51 months with a mobile hip（D） Fig.2 Below：Left DDH in a 25-month-old girl with an excellent outcome in femoral shortening group.Preoperative（A）and 1-week postoperative（B）radiographs of the same child.Radiograph at 20-month follow-up（C）well-contained femoral head with normal morphology and density.Photographs at 45 months of age with a mobile hip（D）

結(jié) 果

所有患者總AVN 發(fā)生率為10.4%（5／48）。 股骨不截骨組有2 例（2／21，9.5%）出現(xiàn)AVN，股骨截骨組有3 例（3／27，11.1%）出現(xiàn)AVN，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0. 032 ，P＝0. 858）。 股骨不截骨組Mckay 評(píng)分19 例為優(yōu)，2 例為良，股骨截骨組Mckay評(píng)分23 例為優(yōu)，4 例為良，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.302，P＝0.582）；股骨不截骨組Severin 評(píng)分優(yōu)17例，良4 例，股骨截骨組Severin 評(píng)分優(yōu)20 例，良7例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.316，P＝0.574）。 兩組均無(wú)一例發(fā)生髖關(guān)節(jié)再脫位。

討 論

目前公認(rèn)的DDH 治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療。治療時(shí)間越早，治療方法越簡(jiǎn)單，越能獲得正常或接近正常的髖關(guān)節(jié)功能。 對(duì)于發(fā)病年齡在1 ～6 個(gè)月的DDH 患者，多采用保守治療如Pavlik 挽具治療；對(duì)于發(fā)病年齡在6 ～18 個(gè)月的DDH 患者，以閉合復(fù)位為主，復(fù)位失敗則選擇切開復(fù)位； ＞18 個(gè)月的DDH 患者常需采用髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位術(shù)，結(jié)合適當(dāng)?shù)墓桥杞毓切g(shù)以增加髖臼對(duì)股骨頭的穩(wěn)定包容［3］。DDH 術(shù)后常見并發(fā)癥主要包括AVN、再脫位、關(guān)節(jié)僵硬［3，4］。 為了降低并發(fā)癥發(fā)生率，目前對(duì)于2 歲以上的DDH 患者，尤其是股骨頭脫位高度較大的患者（如Tonnis 分型為Ⅳ型），除行骨盆截骨術(shù)外，常常需要同時(shí)行股骨近端截骨以減輕頭臼壓力和矯正過(guò)大的前傾角［5，6］。 但也有部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)股骨截骨并未降低AVN 發(fā)生率，反而會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加出血和創(chuàng)傷、增加經(jīng)濟(jì)成本，同時(shí)也會(huì)引起一些醫(yī)源性并發(fā)癥，如股骨醫(yī)源性骨折等［7－9］。 除此以外，有研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)復(fù)位后股骨頸前傾角可逐漸自行矯正［13］。 臨床工作中同樣發(fā)現(xiàn)，對(duì)于2 ～3 歲，脫位程度不高（如TonnisⅡ型，甚至部分TonnisⅢ型）的DDH 患者，肌肉韌帶強(qiáng)度較小，即使行骨盆截骨術(shù)將截骨遠(yuǎn)端向下旋轉(zhuǎn)后，術(shù)中大多仍然可直接輕松復(fù)位，且髖臼股骨頭之間仍有一定間隙，可自由活動(dòng)。 那么這類DDH 患者是否需要常規(guī)行預(yù)防性股骨近端短縮截骨術(shù)以降低AVN 等并發(fā)癥發(fā)生率尚無(wú)明確定論。 因此，本研究對(duì)象為2 ～3 歲TonnisⅡ型DDH 患者，比較分析股骨近端短縮截骨與否對(duì)影像學(xué)評(píng)分、功能評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生有無(wú)影響，以判斷對(duì)于2 ～3 歲TonnisⅡ型DDH 患者行髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位手術(shù)時(shí)是否需要常規(guī)推薦應(yīng)用股骨短縮截骨術(shù)。

AVN 是DDH 術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約3%～60%［14－16］。 本研究發(fā)現(xiàn)總AVN 發(fā)生率為10.4%（5／48），較大多類似研究中AVN 發(fā)生率低。可能的原因是：本次研究對(duì)象為2 ～3 歲DDH 患者，年齡較小，肌肉強(qiáng)度弱，塑形能力強(qiáng)，且脫位程度（Tonnis Ⅱ型）不高。 Al Faleh 等［17］研究表明隨著術(shù)前Tonnis 分型級(jí)別的增加，AVN 的發(fā)生率也隨之增加；術(shù)后隨訪時(shí)間較短，平均隨訪時(shí)間22.6 個(gè)月（17 ～27 個(gè)月），一些正在進(jìn)展中的AVN 可能沒有完全顯現(xiàn)。 AVN 發(fā)生的可能原因是股骨近端骨骺的供血中斷導(dǎo)致細(xì)胞壞死，進(jìn)而導(dǎo)致股骨近端生長(zhǎng)障礙［18］。 如果脫位程度較高或者患者肌肉韌帶強(qiáng)度很強(qiáng)，在強(qiáng)行復(fù)位后，髖臼對(duì)股骨頭的壓力理論上會(huì)增加，進(jìn)而可能壓迫股骨頭血供，造成AVN，而手術(shù)過(guò)程中如果對(duì)股骨短縮截骨，理論上應(yīng)該會(huì)降低AVN 的發(fā)生率，這一假設(shè)也得到了一些研究的支持［5，6］。 然而本研究中股骨不截骨組僅2 例（9.5%）出現(xiàn)AVN，股骨截骨組反而出現(xiàn)3 例（11.1%）AVN，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見股骨截骨并未明顯降低2～3 歲TonnisⅡ型DDH 患者AVN 發(fā)生率。 該結(jié)果與其他相關(guān)研究結(jié)果類似［7－9］，本研究推斷股骨短縮截骨對(duì)于年齡較大脫位程度較高的DDH 患者術(shù)后AVN 發(fā)生率的降低有一定作用，而對(duì)于2 ～3 歲TonnisⅡ型DDH 患者效果并不明顯。 這可能還是由于這類DDH 患者直接復(fù)位較輕松，復(fù)位后髖臼與股骨頭之間壓力較小，不會(huì)造成股骨頭營(yíng)養(yǎng)血管的閉塞，而股骨截骨帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷更大，反而對(duì)股骨頭營(yíng)養(yǎng)血管有一定損傷。

髖關(guān)節(jié)再脫位是DDH 另一個(gè)常見并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道髖關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生率為0%～6.1%［19］。 本研究48 例患者中均未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)再脫位。 Chidambaram 等［20］認(rèn)為，導(dǎo)致手術(shù)失敗最常見的原因是顯露不充分、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解不徹底。 手術(shù)指征及手術(shù)方式選擇不當(dāng)、截骨位置、截骨厚度、截骨方向、填充物選擇不當(dāng)、截骨端移位、術(shù)后感染、截骨端松動(dòng)均可導(dǎo)致再脫位。

本研究股骨短縮截骨與否對(duì)術(shù)后隨訪Mckay評(píng)分和Severin 評(píng)分均無(wú)明顯影響。 這與Badrinath等［21］研究結(jié)果相似，不截骨也未造成術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能受限，截骨也同樣未造成髖關(guān)節(jié)松動(dòng)不穩(wěn)，這與本研究股骨截骨組僅短縮截骨0.5 cm，股骨骨折后過(guò)度生長(zhǎng)現(xiàn)象會(huì)抵消長(zhǎng)度的丟失，加之2 ～3 歲小年齡患者本身骨骼塑形能力強(qiáng)，關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果佳有關(guān)。

本研究尚有一些不足之處： ①病例數(shù)偏少，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能降低，后期可進(jìn)行多中心大樣本研究； ②隨訪時(shí)間較短，對(duì)于一些DDH 術(shù)后的并發(fā)癥如AVN 可能需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪； ③本研究對(duì)于此年齡段雙側(cè)DDH 患者未納入研究，后期仍需要進(jìn)一步研究，甚至需與單側(cè)DDH 患者效果進(jìn)行比較分析； ④對(duì)于之前經(jīng)過(guò)保守治療失敗尤其已經(jīng)出現(xiàn)AVN 的DDH 患者未納入研究，對(duì)于此類DDH 患者是否需要截骨仍需進(jìn)一步研究。