尿道下裂術(shù)后再發(fā)陰莖下彎的處理策略

沈一丁 諸林峰 王曉豪 茹 偉 趙一俊陳光杰 黃 勇 唐達(dá)星 徐 珊

隨著尿道下裂手術(shù)理念的更新，術(shù)者越來(lái)越重視尿道下裂患者陰莖下彎的矯治；隨著尿道下裂手術(shù)技術(shù)的準(zhǔn)確運(yùn)用，再發(fā)陰莖下彎在尿道下裂手術(shù)后并發(fā)癥中的所占比例越來(lái)越低。 但在對(duì)早期手術(shù)患者的遠(yuǎn)期隨訪中，依然有再發(fā)陰莖下彎者，需引起重視［1］。 嚴(yán)重陰莖下彎不僅影響外觀及排尿，還將影響成年后性功能［2］。 有關(guān)兒童期尿道下裂手術(shù)患者遠(yuǎn)期再發(fā)陰莖下彎處理的報(bào)道不多［3］。本文對(duì)2010—2019 年由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治的36 例尿道下裂術(shù)后再發(fā)陰莖下彎病例的處理及結(jié)果分析如下。

材料與方法

一、一般資料

選取2010—2019 年由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治的尿道下裂術(shù)后再發(fā)陰莖下彎患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：自然勃起時(shí)在陰莖側(cè)面拍照后用測(cè)量角度軟件測(cè)量提示陰莖下彎＞30°；因尿道皮膚瘺、尿道憩室、尿道裂開等術(shù)后并發(fā)癥處理時(shí)術(shù)前勃起試驗(yàn)提示陰莖下彎＞30°。 排除原發(fā)性伴有陰莖下彎的尿道下裂患者。 最終本研究共納入36 例尿道下裂術(shù)后再發(fā)陰莖下彎患者，年齡42～232 個(gè)月，中位年齡136 個(gè)月。 其中Tanner 分期1、2 期者5 例，Tanner 分期3 期及以上者31 例。 伴有尿道皮膚瘺3 例，尿道裂開1 例，尿道憩室2 例。首次手術(shù)年齡9 ～88 個(gè)月，中位年齡23 個(gè)月；其中29 例行TIP 手術(shù)，7 例為一期Duckket 手術(shù)。

圖1 陰莖下彎矯正策略Fig.1 Flowchart of correcting strategy

二、手術(shù)方法

所有手術(shù)在基礎(chǔ)麻醉和骶管麻醉下進(jìn)行；術(shù)前及術(shù)中各階段給予人工勃起試驗(yàn)后用量角器測(cè)量陰莖下彎角度，以此角度作為手術(shù)策略選擇的依據(jù)。 手術(shù)步驟如下：

1. 留置合適的導(dǎo)尿管后給予徹底脫套，去除陰莖腹側(cè)的皮膚瘢痕及肉膜組織；脫套完成后給予人工勃起試驗(yàn)。

2. 陰莖下彎矯正策略如圖1 所示，具體步驟及分組如下： ①若陰莖伸直，為A 組；給予陰莖皮膚整形，保持陰莖腹側(cè)皮膚無(wú)張力縫合，必要時(shí)轉(zhuǎn)移陰囊處的皮膚至陰莖處覆蓋。 ②若陰莖下彎＜30°，給予白膜折疊術(shù)矯正下彎，期間行人工勃起試驗(yàn)驗(yàn)證陰莖伸直，為B 組［4］。 ③若陰莖下彎＞30°（圖2），在冠狀溝下陰莖干處離斷尿道，將近端尿道沿海綿體表面剝離去除短尿道對(duì)陰莖下彎的影響（圖3），再次人工勃起試驗(yàn)評(píng)估下彎角度，陰莖伸直者為C組；若仍存在陰莖下彎則給予白膜折疊術(shù)，為D 組。

3. A、B 兩組中同時(shí)給予尿道相關(guān)并發(fā)癥的處理（尿道瘺修補(bǔ)術(shù)，尿道裂開尿道修補(bǔ)術(shù)及尿道憩室切除后行尿道成形術(shù)），再行陰莖皮膚整形術(shù)，充分保持陰莖腹側(cè)皮膚無(wú)張力縫合。 凡士林紗布、彈力繃帶包扎5 d 后拆除；無(wú)尿道并發(fā)癥處理者術(shù)后即拔除導(dǎo)尿管，有相關(guān)尿道并發(fā)癥處理者留置導(dǎo)尿管7 ～14 d 后拔除。

4. C、D 兩組中精確測(cè)量陰莖腹側(cè)缺損的尿道長(zhǎng)度。 同時(shí)改鼻插管全身麻醉，予口腔唇黏膜代尿道術(shù)。 口腔周圍徹底消毒鋪巾，口腔內(nèi)兩側(cè)填塞紗布條防止血液流入氣道；根據(jù)所需的尿道長(zhǎng)度取相應(yīng)的下唇黏膜，寬度一般取1.5 ～2.5 cm，用記號(hào)筆標(biāo)線后四角牽引（圖4）；黏膜下注射1 ∶200 000 腎上腺素生理鹽水后沿標(biāo)線切取下唇黏膜，切取后創(chuàng)面無(wú)需縫合；刮除黏膜下組織后用8F 或10F 導(dǎo)尿管作支架，將黏膜片連續(xù)縫合成管（圖5）；再將新尿管近遠(yuǎn)端分別與離斷后的尿道斜形吻合（圖6）；利用周圍皮下肉膜組織覆蓋，防止尿道瘺。 保持陰莖腹側(cè)皮膚無(wú)張力縫合，必要時(shí)轉(zhuǎn)移陰囊處的皮膚至陰莖處覆蓋。 術(shù)后用凡士林紗布加壓包扎口腔創(chuàng)面，3 d 后拆除；凡士林紗布、彈力繃帶包扎陰莖，5 d 后拆除，留置導(dǎo)尿管14 d 后拔除。

三、隨訪方法及相關(guān)定義

于拔除尿管后15 d、6 個(gè)月、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，之后每年門診及電話隨訪，隨訪術(shù)后并發(fā)癥包括殘留陰莖下彎、尿道狹窄、尿道皮膚瘺以及尿道憩室。術(shù)后取平臥位自然勃起時(shí)在陰莖正側(cè)面拍照后用測(cè)量角度軟件測(cè)量，若陰莖下彎角度＞15°定義為殘留陰莖下彎。 有排尿困難或疼痛性排尿滴瀝癥狀者判定為尿道狹窄。 陰莖腹側(cè)有尿液排出者判定為尿道皮膚瘺。 排尿時(shí)尿道處有囊袋樣鼓起者判定為尿道憩室。

圖2 術(shù)中人工勃起試驗(yàn)提示陰莖下彎＞30° 圖3 在冠狀溝下陰莖干處離斷尿道，將近端尿道沿海綿體表面剝離，去除短尿道對(duì)陰莖下彎的影響 圖4 取寬度1.5 ～2.5 cm 的下唇黏膜，用記號(hào)筆標(biāo)線后四角牽引，再獲取圖5 用8F 或10F 導(dǎo)尿管作支架，將黏膜片連續(xù)縫合成管 圖6 新尿管近遠(yuǎn)端分別與離斷后的尿道斜形吻合Fig.2 Ventral curvature ＞30°after degloving Fig.3 Excision of neourethra Fig.4 Harvesting oral mucosa Fig.5 Continuous suturing of neourethra Fig.6 Urethal anastomosis

結(jié) 果

A 組4 例在陰莖皮膚肉膜脫套后陰莖伸直；B組5 例在陰莖皮膚肉膜脫套后存在＜30°的陰莖下彎，給予白膜折疊術(shù)后陰莖伸直。 C 組20 例離斷尿道板后陰莖伸直，D 組7 例離斷尿道板且給予白膜折疊術(shù)后陰莖伸直， C、D 兩組27 例均給予口腔唇黏膜代尿道術(shù)。 TIP 手術(shù)后病例中A 組1 例，B 組1例，C 組20 例，D 組7 例。 Duckket 手術(shù)后病例中A組3 例，B 組4 例。 隨訪1 ～9.2 年，平均5.8 年，均無(wú)陰莖下彎。 其中A、B 兩組均再無(wú)尿道皮膚瘺、尿道憩室及尿道裂開。 口腔黏膜代尿道術(shù)（C、D 組）中有6 例（22.2%，6／27）發(fā)生尿道狹窄，均為術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿困難，急診給予尿道造瘺術(shù)，造瘺3 個(gè)月后關(guān)閉瘺口，之后均無(wú)尿道狹窄。 5例（18.5%，5／27）尿道皮膚瘺，均在術(shù)后6 個(gè)月予尿瘺修補(bǔ)術(shù)治愈。

討 論

先天性尿道下裂常伴有陰莖下彎，在尿道下裂矯治過(guò)程中，矯正陰莖下彎是尿道成形的前提條件。 發(fā)育停滯理論從病因上闡述了尿道下裂陰莖下彎的產(chǎn)生，腹側(cè)瘢痕理論從形態(tài)學(xué)角度描述了尿道下裂陰莖下彎，兩個(gè)理論共同指導(dǎo)醫(yī)生在手術(shù)時(shí)需解除引起陰莖下彎的因素，包括腹側(cè)皮膚肉膜的牽拉、短尿道以及棘手的海綿體發(fā)育不對(duì)稱［5，6］。這幾項(xiàng)主要因素也被約定俗成地認(rèn)為是陰莖下彎的原因： ①皮膚肉膜因素； ②海綿體不對(duì)稱因素； ③短尿道因素。 根據(jù)這些理論進(jìn)行程序化的處理也已達(dá)成共識(shí)，再次陰莖下彎是尿道下裂手術(shù)后并發(fā)癥之一，也可以在此共識(shí)基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)性化的處理［7，8］。

去除陰莖皮膚瘢痕及肉膜因素后陰莖即伸直者，本研究認(rèn)為僅僅是皮膚肉膜因素引起的陰莖下彎。 本組中有4 例術(shù)中腹側(cè)皮膚瘢痕攣縮嚴(yán)重，去除后雖然陰莖伸直，但是缺乏皮膚組織而增加了手術(shù)難度。 回溯前次手術(shù)情況，1 例為TIP 手術(shù)，3 例為Duckket 手術(shù)，提示在首次尿道下裂手術(shù)中需拿捏好腹側(cè)皮膚張力。 陰莖皮膚脫套后人工勃起試驗(yàn)顯示陰莖下彎＜30°者，本研究認(rèn)為是不伴有短尿道的海綿體不對(duì)稱原因，本組中有5 例，結(jié)合前次手術(shù)情況，1 例為TIP 手術(shù)，4 例為Duckket 手術(shù)，可能與前次手術(shù)矯正不完全有關(guān)。

在諸多造成陰莖下彎的因素中，短尿道是一個(gè)重要因素，陰莖皮膚脫套后人工勃起試驗(yàn)提示陰莖下彎≥30°時(shí)，則高度懷疑短尿道因素［9］。 本組27例被認(rèn)定有短尿道因素而給予離斷尿道；而離斷尿道后7 例還存在陰莖海綿體發(fā)育不對(duì)稱，仍按慣例給予背側(cè)白膜折疊術(shù)來(lái)矯正。 追溯其前次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)均為TIP 手術(shù)，前次手術(shù)中勃起試驗(yàn)提示陰莖下彎＜30°而未離斷尿道板，其中22 例存在輕度陰莖下彎而行背側(cè)白膜折疊術(shù)，術(shù)畢勃起試驗(yàn)均顯示陰莖伸直。 但是，經(jīng)過(guò)平均7 年以上的隨訪，經(jīng)歷了陰莖的生長(zhǎng)發(fā)育（生殖器發(fā)育情況均為Tanner 3 期以上），再次出現(xiàn)陰莖下彎，提示前次手術(shù)中即時(shí)伸直效果和遠(yuǎn)期效果不一致。 因此，本研究推測(cè)陰莖腹側(cè)的病理因素，尤其是尿道牽拉因素和海綿體不對(duì)稱因素，對(duì)陰莖下彎的影響會(huì)隨著陰莖的生長(zhǎng)而增加。 故在兒童期治療尿道下裂時(shí)，需考慮未來(lái)陰莖的生長(zhǎng)，對(duì)陰莖下彎的處理應(yīng)該更加積極，假如沒(méi)有去除所有潛在因素，陰莖會(huì)持續(xù)不對(duì)稱生長(zhǎng)，會(huì)再次出現(xiàn)陰莖下彎。

再發(fā)陰莖下彎處理中離斷尿道后，成形新尿道的材料短缺，因此不得不采用自體材料移植［10，11］，其中口腔黏膜是首選［12］。 雖然近年來(lái)有利用組織工程技術(shù)制作類似尿道的材料，但是臨床應(yīng)用仍極少且效果未知［13］。 本組27 例在離斷尿道伸直陰莖后均有大段尿道缺失，周圍沒(méi)有足夠?qū)挸ǖ钠つw來(lái)形成尿道，因此只能選擇了口腔黏膜成形尿道。 由于所有病例為TIP 手術(shù)后，擁有美觀的陰莖頭，故本研究保留遠(yuǎn)端尿道后離斷陰莖干處尿道，運(yùn)用口腔黏膜卷管后與兩端尿道進(jìn)行吻合，此策略也被證明是可行的［14］。 雖然本研究的病例術(shù)后仍存在尿道狹窄和尿道皮膚瘺等并發(fā)癥，但是經(jīng)后期處理后患者均能正常排尿，遠(yuǎn)期隨訪效果良好。

程序化治療策略可以矯正尿道下裂術(shù)后再發(fā)陰莖下彎。 回顧首次手術(shù)過(guò)程，發(fā)現(xiàn)忽視了陰莖腹側(cè)病理因素，特別是尿道牽拉因素，首次處理過(guò)于保守是術(shù)后再發(fā)陰莖下彎的主要原因。