2018 年—2020 年杭州市第一人民醫(yī)院兒科社區(qū)獲得性肺炎病原菌分布及藥敏分析

韓 晗 鄭緒陽(yáng) 俞珍惜 金優(yōu)萍 張衛(wèi)英

社區(qū)獲得性肺炎（community acqiured pneumonia，CAP）是兒童期最常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，也是兒童住院治療的最常見原因，引起兒童CAP 的病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等，但細(xì)菌仍是CAP 患兒最主要的病原體[1-2]。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，兒童CAP 的病原菌及耐藥性也在發(fā)生變遷[3-4]。了解兒童CAP 的細(xì)菌譜及耐藥性變化，有利于指導(dǎo)醫(yī)生早期合理應(yīng)用抗生素治療。現(xiàn)對(duì)杭州市第一人民醫(yī)院2018 年4 月—2020 年3 月間2300 例CAP 住院兒童痰培養(yǎng)的病原菌檢測(cè)及藥敏情況進(jìn)行回顧性分析，以探討CAP 患兒痰常見病原菌分布與藥敏現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年4 月—2020 年3 月在杭州市第一人民醫(yī)院兒科病房住院的CAP 患兒2300 例為研究對(duì)象，其中男1283 例、女1017 例，年齡1 個(gè)月～14 歲。所有患兒均急性起病，平均住院6.8 天，其中支氣管肺炎1847 例、大葉性肺炎453例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013 年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在肺炎癥狀及體征（通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、肺部濕性啰音等表現(xiàn)），胸片或肺部CT 影像學(xué)檢查結(jié)果符合肺炎診斷；入院時(shí)患兒年齡＞28 天，＜14 歲；均取得患兒父母或監(jiān)護(hù)人的知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：非感染性肺部疾病：如吸入性肺炎、彌漫性間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血綜合征等；存在氣道疾病：氣道軟化和狹窄合并氣道感染；有哮喘或反復(fù)呼吸道感染病史；肺結(jié)核：包括原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核以及結(jié)核性胸膜炎；院內(nèi)感染性肺炎。

1.3 標(biāo)本采集 患兒均在入院當(dāng)天抗生素使用前采集痰液，采用負(fù)壓吸引器連接無菌密封吸痰管，吸取鼻咽深部痰液后立即送檢；對(duì)于年齡較大兒童可在生理鹽水清潔口腔或者霧化后用力拍背咳出氣管深部痰液，然后立即送檢。送檢的痰標(biāo)本需先被確定為合格標(biāo)本[6]（吸出痰液涂片平均每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)＜10 個(gè)或20 個(gè)油鏡視野至少能見到1 個(gè)細(xì)菌視為合格標(biāo)本，自然咳出痰液涂片平均每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)＜10 個(gè)為合格標(biāo)本），再進(jìn)一步做痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn) 采用血瓊脂平板、嗜血桿菌平板培養(yǎng)基，在37℃、5%CO2孵箱中培養(yǎng)。藥敏實(shí)驗(yàn)采用藥敏卡稀釋方法（MIC 法）和紙片擴(kuò)散法（K-B 法）進(jìn)行分析判定。合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板（4 區(qū)劃線半定量）等平板，并置于5%～10%CO2環(huán)境。根據(jù)Bruker Biotyper 細(xì)菌鑒定系統(tǒng)以及美國(guó)生物梅里埃公司的VITEK－2－Compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)上機(jī)鑒定。藥敏結(jié)果判讀分析遵循美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（clinical and laboratory standards institute，CLSI）抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)M100-S26（CLSI M100-S26）[7-8]。藥敏質(zhì)控用標(biāo)準(zhǔn)菌株：金黃色葡萄球菌ATCC29213（藥敏卡質(zhì)控）、金黃色葡萄球菌ATCC25923（K-B 法質(zhì)控）、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 以及WONET 等軟件統(tǒng)計(jì)出總標(biāo)本株數(shù)、細(xì)菌檢出株數(shù)、耐藥菌株數(shù)，計(jì)算出陽(yáng)性率、耐藥率，剔除同一患兒痰培養(yǎng)的重復(fù)菌株。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)病原菌的分布情況 2300 例送檢標(biāo)本中，檢出細(xì)菌陽(yáng)性者543 例，總陽(yáng)性率23.61%，其中單純革蘭陽(yáng)性菌197 例，占36.28%（197/543），單純革蘭陰性菌309 例，占56.91%（309/543），革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌混合感染37 例，占6.81%（37/543）。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為22.35%（40/179），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為34.21%（13/38）和18.19%（6/33）。CAP 患兒痰液病原菌的分類及構(gòu)成比見表1。

表1 2018 年—2020 年杭州市第一人民醫(yī)院兒科CAP 患兒病原菌分類及構(gòu)成比

2.2 常見細(xì)菌藥敏結(jié)果分析 本組CAP 患兒G+菌以金黃色葡萄球菌為主，對(duì)青霉素G 耐藥率達(dá)87.71%，其次為紅霉素，耐藥率為57.54%，對(duì)頭孢西丁耐藥率低，為26.26%。G-菌主要是流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌。流感嗜血桿菌對(duì)美羅培南、頭孢曲松的耐藥率低；大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、美羅培南敏感率較高。常見細(xì)菌耐藥率見表2-3。

表2 2018 年—2020 年杭州市第一人民醫(yī)院兒科CAP 患兒主要革蘭氏陽(yáng)性菌株對(duì)抗生素耐藥率[例（%）]

3 討論

CAP 是兒童呼吸道感染的最主要疾病，也是全球5 歲以下兒童死亡的首位病因[9-10]。研究顯示，CAP患兒最主要的病原體仍是細(xì)菌[1-2]，如何在有效控制CAP 患兒細(xì)菌感染同時(shí)做到盡量避免因醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性擇藥及抗生素濫用導(dǎo)致更多耐藥菌產(chǎn)生，是我們了解CAP 患兒病原菌分布及藥敏情況的主要目的。

本研究中，2300 例送檢標(biāo)本中共檢出病原菌543 例，陽(yáng)性率23.61%，與其他研究大致相同[11-12]。研究結(jié)果顯示，本院CAP 患兒痰培養(yǎng)病原菌以G-菌為主，主要病原菌包括流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，G+菌則以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，本研究中主要致病細(xì)菌譜與其他地區(qū)報(bào)道的CAP 患兒痰培養(yǎng)致病菌分布主要菌株大致相同[12-14]，但與重癥肺炎患兒致病菌分布有差異[15-16]。本研究顯示，CAP 患兒G+菌和G-菌同時(shí)感染僅占6.81%，提示在大多數(shù)情況下可能不需要聯(lián)合使用兩種或兩種以上抗生素。

細(xì)菌藥敏試驗(yàn)顯示，在本院CAP 患兒檢出的G-菌中排首位的流感嗜血桿菌對(duì)頭孢曲松、美羅培南耐藥率低（分別是6.60%、0.47%），而對(duì)阿莫西林拉維酸鉀、復(fù)方新諾明均有較高的耐藥性（分別是57.08%、75.94%），對(duì)阿奇霉素的耐藥性也接近50%。CAP 患兒檢出的大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松的耐藥性較高（分別是68.42%、39.47%），而對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁較敏感。本研究檢出的肺炎克雷伯桿菌藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)各種抗生素的耐藥率均＜18.5%。值得注意的是，本研究檢出的大腸埃希菌有34.21%（13/38）為產(chǎn)ESBL 的細(xì)菌，肺炎克雷伯菌中有18.19%（6/33）為產(chǎn)ESBL 株。提示在結(jié)合臨床癥狀考慮感染大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌時(shí)，為避免ESBL 菌株的出現(xiàn)，應(yīng)盡量減少第三代頭孢菌素及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素（氨曲南）的應(yīng)用，對(duì)于明確或考慮產(chǎn)ESBLs 菌株引起的嚴(yán)重感染應(yīng)使用碳青霉烯類進(jìn)行治療，輕、中度感染可使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑進(jìn)行治療，如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦[17]。

表3 2018 年—2020 年杭州市第一人民醫(yī)院兒科CAP 患兒主要革蘭氏陰性菌株對(duì)抗生素耐藥率[例（%）]

本研究分離出的G+菌以金黃色葡萄球菌為主，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率較高，為87.71%，主要耐藥機(jī)制為細(xì)菌產(chǎn)青霉素酶[18]，青霉素G 不能作為金黃色葡萄球菌經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇。金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素的耐藥率超過了50%，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用藥物。金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林、頭孢西丁、復(fù)方新諾明的耐藥率較低，可作為經(jīng)驗(yàn)治療的選擇藥物。2 年內(nèi)共檢出MRSA 40 株，占檢出金黃色葡萄球菌總株數(shù)的22.35%（40/179），耐藥機(jī)制為金黃色葡萄球菌產(chǎn)生了一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白PBP-2a，其與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力降低，因而產(chǎn)生耐藥[18]。由于MRSA 感染病死率較高[19]，對(duì)于檢出MRSA 的患兒，萬古霉素、利奈唑胺可作為治療的選擇，尚未檢出萬古霉素、利奈唑胺耐藥株，但使用此類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征及相關(guān)副作用，以避免產(chǎn)生更多的耐藥株或藥物相關(guān)不良反應(yīng)[20]。本研究中肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和復(fù)方新諾明的耐藥率較高，分別為97.44%和66.67%，主要耐藥機(jī)制為細(xì)菌改變了抗菌藥物與核糖體的結(jié)合部位及藥物外排泵的產(chǎn)生[18]。當(dāng)明確為肺炎鏈球菌感染時(shí)，不建議選用紅霉素和復(fù)方新諾明。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素G 的耐藥率也超過50%，對(duì)頭孢曲松的耐藥率尚可（20.51%），暫未檢出萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。四環(huán)素類、喹諾酮類等一般不作為兒童呼吸道感染治療的選擇。對(duì)于感染青霉素高耐藥肺炎鏈球菌，或有肺大葉實(shí)變、壞死性肺炎、肺膿腫的患兒，首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古霉素或利奈唑胺[21]。

研究顯示，肺炎患兒的病原菌檢出率還與年齡、季節(jié)等相關(guān)，1-3 歲患兒細(xì)菌檢出率最高，春季細(xì)菌檢出率最高[22]。本研究中部分CAP 患兒未培養(yǎng)出致病菌，分析原因：（l）患兒在做痰培養(yǎng)前已使用過抗生素，使痰培養(yǎng)陽(yáng)性率下降；（2）部分CAP 患兒的致病微生物可能為病毒、支原體、衣原體、真菌等；（3）痰液標(biāo)本取材、保存及細(xì)菌檢測(cè)技術(shù)有待進(jìn)一步提高。

總之，細(xì)菌耐藥為臨床治療帶來挑戰(zhàn)和考驗(yàn)，在CAP 患兒治療過程中應(yīng)加強(qiáng)痰液細(xì)菌耐藥性的定期監(jiān)測(cè)和分析，結(jié)合患兒臨床癥狀和病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定個(gè)體化的給藥方案，在有效控制病原菌感染的同時(shí)減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。