肺康復對呼吸機相關性肺炎治療的影響

石章娥，劉元

（中南大學湘雅醫院 康復醫學科，湖南 長沙410008）

機械通氣是挽救患者生命的一種重要方式，但常會引起一些并發癥，其中呼吸機相關性肺炎（ventilation-associated pneumonia,VAP）是機械通氣患者最常見的并發癥之一[1]。VAP 在臨床的發生率為15%～60%，提高了臨床治療難度，嚴重影響患者預后，已成為重癥監護治療病房（ICU）機械通氣患者預后不良甚至死亡的一個常見原因[2]。VAP 會導致機械通氣患者臨床治療效果差、住院治療時間延長、醫療費用增加，嚴重者可導致患者死亡，其死亡風險是無VAP 患者的3～10 倍[3-5]，探討VAP 的有效治療方法具有重要臨床意義。目前VAP 常用的治療方法包括積極處理患者的原發病及基礎病、防止誤吸、減少口腔和上呼吸道的細菌定植、切斷感染途徑及藥物治療等，但療效并不理想[6]。我國制訂的VAP 診斷、預防和治療指南（2013）將肺康復治療作為VAP 的防治措施之一[7]。肺康復與多學科相結合，是一項可提高患者的呼吸功能、氣道廓清能力的綜合的非藥物干預措施，可有效治療慢性阻塞性肺疾病和重癥肺炎[8-9]。目前國內肺康復治療VAP 鮮見報道，部分臨床醫師對肺康復應用于機械通氣患者的有效性和安全性缺乏認識。鑒于此，本研究擬對機械通氣并VAP 患者實施肺康復治療，探討其有效性和安全性，為肺康復在VAP 中的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年6月中南大學湘雅醫院ICU 收治的VAP 患者80 例作為研究對象。其中，男性54 例，女性26 例；年齡18～75 歲。根據治療方式的不同，采用隨機數字表法將患者分為對照組和康復組，每組40 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究獲醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署相關知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=40）

1.2 納入和排除標準

納入標準：①符合中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）的診斷標準[10]，且進行有創機械通氣者；②年齡18～75 歲；③RASS 鎮靜程度評估表評分為+2，+1，0，-1，-2，-3 者；④血流動力學穩定，平均動脈壓60～110 mmHg；⑤生命體征平穩；⑥呼吸有關指標平穩，血氧飽和度＞90%，呼吸頻率＜40 次/min，呼氣末正壓＜10 cmH2O。排除標準：①上機前已發生肺部感染、合并其他感染者；②上機前已存在慢性心肺功能不全，慢性呼吸系統疾病如慢性阻塞性肺疾病、結核、支氣管擴張、哮喘等，慢性肝腎功能不全；③2 周內發生心肌梗死、大咯血、不穩定性心絞痛者；④氣胸未處理、肺挫傷、惡性腫瘤、裝有心臟起搏器者；⑤自身免疫性疾病；⑥妊娠、有活動性出血、休克；⑦呼吸機模式為控制通氣模式、入院前就需長期機械通氣者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用抗感染、化痰、營養支持、原發病治療及對癥支持治療等常規治療和常規翻身、拍背、吸痰等護理方案。

1.3.2 康復組在對照組治療基礎上聯合應用肺康復治療，時間為7 d：①一般性運動訓練。參照機械通氣活動標準專家共識與建議為患者制訂合適的運動[11]。不能配合者進行四肢關節被動活動訓練，每組15次/關節的全范圍活動訓練，2組/d；體位從30°開始，在能耐受及不引起患者生命體征明顯變化的情況下逐漸增加床頭高度，時間從10 min 開始逐漸增加，2 次/d?？膳浜险哌M行四肢主動活動訓練或輔助活動訓練，踝泵運動，15 次/組，2 組/d，體位從30°開始逐漸增加至90°床上靠坐訓練，床旁坐位訓練再到床旁站立訓練，10 min/次，2 次/d。②呼吸肌訓練。不能配合者進行呼吸抗阻訓練，吸氣相徒手加壓法，15 次/組，2 次/d；采用神經生理促進技術包括持續壓迫法、口周刺激法、胸腹聯合收縮、前拉底部抬舉法等刺激方式增強患者呼吸運動。可配合者進行腹式呼吸訓練、胸廓擴張運動、局部抗阻呼吸訓練，20 min/次，2 次/d。③氣道廓清能力訓練。不能配合者采用松動、聚集、排出的被動自主引流技術，被動咳嗽訓練。可配合者進行主動循環呼吸技術，包括呼吸控制、胸廓擴張運動、用力呼氣技術，輔助咳嗽訓練，主動咳嗽訓練，10 min/次，2 次/d。④胸部理療。采用便攜式膈肌起搏器（廣州雪利昂生物科技有限公司生產）進行體外膈肌起搏治療，脈沖頻率40 Hz，起搏次數12 次/min，刺激強度12 個單位，刺激時間20 min/次，2 次/d。

1.4 觀察指標

①ICU 住院時間、機械通氣時間、治療前后急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評分、最低氧分壓/吸氧濃度（PaO2/FiO2）；②治療前后白細胞（WBC）計數、降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）、臨床肺部感染評分（CPIS）；③治療效果；④跌倒，輸液管、呼吸機套管等管路脫出，呼吸及循環出現顯著波動等不良事件發生率。

1.4.1 CPIS是一項綜合臨床表現、影像學和微生物學用于診斷和評估肺部感染嚴重程度的評分系統[12]，包括體溫、外周血WBC 計數、24 h 吸出氣道分泌物的量及性狀、氧合指數、氣道吸出物培養結果和胸片6 個方面的評估，每項評分0～2 分，總分12 分，分值越高，肺部感染程度越嚴重，患者的預后越差[13]。≤6分時可以考慮停用抗生素。

1.4.2 療效評估根據肺部CT、外周血WBC、痰液細菌培養結果、臨床癥狀等進行療效評估，分治愈、顯效、好轉、無效4 個等級[14]。治愈：肺部感染癥狀完全消失，WBC 4.0×109/L～10.0×109/L、中性粒細胞50%～70%，CRP ＜10 mg/L，肺部CT 示病灶消失，痰菌檢測陰性。顯效：肺部感染癥狀有很大改善，體溫正常，少量痰，實驗室指標達到治愈標準，肺部CT 示感染病灶消失＞60%，痰菌檢測陰性。好轉：達到顯效指標1～2 項，肺部CT示感染病灶消失＞5%。無效：肺部感染癥狀無改善或加重，實驗室指標異常，肺部CT 感染病灶沒有消失或范圍增加，痰菌檢測陽性，總有效率=（治愈+顯效+好轉）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ICU 住院時間、機械通氣時間、治療前后APACHEⅡ評分和最低PaO2/FiO2比較

康復組ICU 住院時間、機械通氣時間、治療后APACHEⅡ評分低于對照組（P＜0.05），最低PaO2/FiO2高于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療前APACHEⅡ評分和最低PaO2/FiO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后的APACHEⅡ評分較治療前降低（P＜0.05），最低PaO2/FiO2較治療前升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ICU住院時間、機械通氣時間、APACHEⅡ評分和最低PaO2/FiO2比較 （n=40，±s）

表2 兩組ICU住院時間、機械通氣時間、APACHEⅡ評分和最低PaO2/FiO2比較 （n=40，±s）

注：?與同組治療前比較，P ＜0.05。

組別ICU住院時間/d 機械通氣時間/d康復組APACHEⅡ評分治療前21.10±2.05 15.34±2.45 10.58±2.37治療后10.35±2.08?最低PaO2/FiO2治療前198.38±12.22治療后230.73±27.78?對照組t 值P 值20.93±2.13 0.364 0.709 20.15±2.11 9.408 0.000 14.54±2.24 7.680 0.000 14.73±2.04?9.508 0.000 195.27±14.71 1.028 0.467 211.78±22.88?3.330 0.002

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標及CPIS比較

治療前兩組外周血WBC計數、PCT、CRP、CPIS比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的外周血WBC計數、PCT、CRP、CPIS較治療前均降低（P＜0.05）；治療后康復組外周血WBC計數、PCT、CRP、CPIS均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療效果比較

兩組總有效率比較，差異有統計學意義（χ2 =5.251，P=0.022），康復組高于對照組。見表4。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標及CPIS比較 （n=40，±s）

表3 兩組患者治療前后炎癥指標及CPIS比較 （n=40，±s）

注：?與同組治療前比較，P ＜0.05。

組別康復組治療后6.35±1.05?WBC計數/（×109/L）治療前18.10±3.19治療后12.23±1.93?PCT/（ng/ml）治療前0.82±0.56治療后0.24±0.04?CRP/（mg/L）治療前101.25±23.63治療后29.89±5.46?CPIS/分治療前10.27±1.51對照組t 值P 值7.63±1.27?4.913 0.000 19.15±3.63 1.374 0.173 13.83±2.29?3.379 0.001 0.66±0.44 1.421 0.163 0.35±0.06?9.648 0.000 105.82±24.33 0.852 0.463 39.25±5.31?7.772 0.000 10.38±1.39 0.339 0.736

表4 兩組患者VAP治療效果比較 [n=40，例（%）]

2.4 不良事件

兩組患者死亡0 例，整個肺康復干預過程中，康復組發生管路脫落、嚴重的呼吸循環紊亂等不良事件0 例，訓練過程中血氧飽和度下降（＜90%）15 例、心率加快（＞130 次/min）14 例。

3 討論

VAP 指機械通氣或撤機拔管48 h 后發生的肺炎[15]，是常見的醫院獲得性肺炎，VAP 一旦發生，使脫機難度增加，住院時間延長，影響原發病治療效果，甚至導致患者死亡。近年來，常規治療方法的療效并不理想，VAP 的發生率和病死率仍居高不下，VAP 的發生及遷延不愈除與原發病、侵入性操作、手和空氣污染等因素有關外，還與氣道防御功能減退、氣道廓清能力下降、呼吸肌肌力減弱等密切相關[16]。因此增強呼吸肌肌力及氣道廓清能力，是促進VAP 好轉及防止進一步惡化的重要治療部分，與常規治療比較，肺康復在增強氣道廓清能力及呼吸功能方面有顯著優勢。

肺康復是包括運動訓練、呼吸肌力訓練[17-18]，氣道廓清訓練等非藥物治療方式[19]，旨在提高呼吸功能和氣道廓清能力，恢復患者的肌肉功能，防止肺部癥狀進一步惡化，維持或提高患者的肺功能。VAP 患者大多處于絕對臥床，肌蛋白和纖維蛋白合成減少，骨骼肌和膈肌肌纖維橫截面積縮小，引起全身肌力下降，上機時間每增加1 天，膈肌厚度降低約6%，通氣1 周，膈肌肌纖維橫截面積縮小近25%[20]。全身肌力下降使通氣時間延長，患者每增加1 天上機時間，VAP 發生的風險增加1%～3%[21]。KIM等[22]研究發現，通氣時間超過48 h，30%的患者出現膈肌功能障礙，這類患者機械通氣時間明顯增加，撤機成功率僅66%。運動訓練可提高四肢肌肉力量和心肺耐力，呼吸肌力訓練和體外膈肌起搏器治療能促進膈肌收縮，延緩肌纖維橫截面積縮小的進程，增強吸氣肌力量，改善患者通氣，有助于患者盡早脫機，降低VAP 發生和加重的風險。本研究康復組的機械通氣時間、ICU 住院時間短于對照組，與CHEN 等[23]研究顯示運動治療可縮短患者機械通氣和ICU 停留時間的結果一致。長期臥位易發生誤吸，胸廓活動范圍縮小，是發生及加重VAP 的獨立危險因素[24-25]，在患者病情允許的情況下，行坐位、站立位等體位訓練，不僅可提高患者活動能力，還可降低誤吸發生，增大膈肌活動范圍，有利于VAP 康復，提高VAP 的治療效果。

VAP 的發生和加重與痰液不能及時排出密切相關[26]。受原發病、人工氣道、正壓通氣等因素影響，VAP 患者氣道廓清能力降低，痰液排出受阻，甚至潴留在肺內，為細菌提供良好的培養基，肺內病原菌數量增加[27]，降低抗感染效果[28]。咳嗽能力訓練和氣道廓清技術可提高患者氣道廓清能力，促進痰液排出。ICU 中，常用清除VAP 患者痰液方法有纖維支氣管鏡吸痰和常規吸痰，纖維支氣管鏡是一種有創操作，不宜頻繁進行，由于患者咳嗽能力下降，深部的痰液難以排出，常規吸痰無法吸凈深部痰液。肺康復中的主動循環呼吸技術、自主引流技術是利用控制潮氣量和體位的原理將痰液排出[29]，對深部痰液也有很好的排出作用。肺康復中的氣道廓清訓練既無創，又能將患者氣道深部的痰液排出。本研究中，治療后，康復組炎癥指標、CPIS、治療總有效率優于對照組，可見，肺康復治療可提高VAP 治療效果。

很多臨床醫生對VAP 患者進行肺康復的安全性存在擔憂，擔心肺康復治療會干擾患者的血流動力學，引起管路脫落、甚至會加重患者的病情。肺康復相關不良事件確實有發生，BAILEY 等[30]研究中的不良事件發生率為0.6%，以胃管拔出、血壓變化和血氧飽和度降低為主。HASHEM 等[31]研究證實肺康復用于機械通氣患者安全可行，能有效改善患者預后。為了安全，本研究每次肺康復治療前都會評估患者當時的情況是否適合進行肺康復治療，訓練過程中注意患者身上的管路，嚴密觀測患者基本生命體征及血氧飽和度變化。本研究康復組無肺康復相關不良事件發生。嚴格把握肺康復適應證和禁忌證，正確的評估后，在監護儀監測下對VAP 患者進行肺康復治療是安全可行的。

綜上所述，肺康復治療能降低炎癥指標水平和CPIS，提高治療總有效率，安全可行。后期應擴大樣本量，進一步研究肺康復治療對VAP 患者的長期體能及出ICU 后的生存質量的影響，為肺康復治療用于VAP 患者提供更多的循證支持。