血清BNP、VEGF、TGF-β1與新生兒持續性肺動脈高壓病情嚴重程度的相關性及對預后的評估價值*

付冰峰，陶旭煒

（1.荊州市第一人民醫院 新生兒科，湖北 荊州434000；2.武漢兒童醫院 新生兒科，湖北 武漢430015）

新生兒持續性肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN）是指新生兒肺動脈壓力持續升高，導致胎兒型循環向成人型循環轉換時發生功能障礙，進而引起卵圓孔和/或動脈導管存在從右向左分流或者雙向分流的現象，多數患兒可出現嚴重低氧血癥、呼吸困難、發紺等臨床表現，嚴重影響患兒臨床預后[1]。PPHN 在臨床上的發病率大約2‰，是新生兒重癥監護室較為常見的疾病之一，由于該病病死率和致殘率較高，因此對該病的研究一直是臨床熱點[2]。本研究選取PPHN 患兒及無PPHN 患兒的血清腦鈉肽（BNP）、血管內皮生長因子（VEGF）及轉化生長因子-β1（TGF-β1）進行對照研究，為尋找高效、快速的判定PPHN 病情程度及預后情況的生化指標，并在此基礎上制訂加強疾病的治療和監護的措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月—2019年6月于荊州市第一人民醫院就診的PPHN 患兒71 例。PPHN 患兒原發病：胎糞吸入性肺炎35 例，宮內感染性肺炎26例，呼吸窘迫綜合征10 例；共40 例存在窒息病史，其中輕度窒息19 例，重度窒息21 例。另選取同期于本院就診的無PPHN 患兒35 例作為對照組。診斷標準[3]：①患兒具有呼吸困難、發紺、氣急等臨床表現；②動脈血氣分析顯示患兒嚴重低氧，同時可在胸骨下緣聞及心臟收縮期雜音；③面罩吸入100%氧氣5～10 min 后，若動脈氧分壓＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者缺氧狀態并無改善；④動脈導管開口前后的經皮血氧飽和度差＞10%或者動脈血氧分壓差＞2 kPa；⑤超聲多普勒檢查顯示肺動脈收縮壓＞30 mmHg；⑥超聲心動圖顯示卵圓孔和經動脈導管存在從右向左分流。納入標準：①患兒均符合PPHN 診斷標準[3]；②超聲檢測顯示肺動脈收縮壓＞30 mmHg；③均為足月胎兒；④患兒家長自愿配合研究人員進行臨床研究，并簽署知情同意書。排除標準：①患兒合并有嚴重肝腎功能不全；②患兒為先天性心臟病引起的PPHN；③嚴重先天性畸形；④患兒家長不配合研究。

1.2 方法

患兒均采用連續多普勒超聲測定三尖瓣返流血流速度，然后根據簡化伯努利方程[肺動脈收縮壓＝4×返流血流速度2+CVP（假設CVP 為5 mmHg）]計算肺動脈壓。根據患兒肺動脈收縮壓（sPAP）與體循環收縮壓（sBP）的比值將PPHN 患兒分成輕中度PPHN 組（sPAP/sBP ＜1.0）和重度PPHN 組（sPAP/sBP ≥1.0），分別有37 例和34 例[5]。另外本次研究死亡患兒7 例，存活64 例，分別作為死亡組和生存組進行預后對比。

1.3 血清學指標檢測

研究組患兒確診后采集靜脈血3 ml，于5 000 r/min低溫離心機離心10 min，取上清液置于-80℃下冷凍備用，分別采用BNP 檢測試劑盒（杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司）、人VEGF 檢測試劑盒（上海康朗生物科技有限公司）、TGF-β1檢測試劑盒（武漢博士德生物工程有限公司）對患兒血清BNP、TGF-β1及VEGF 水平進行檢測，采用酶聯免疫吸附法，具體操作參照各自使用說明書按步驟進行操作。對照組患兒血清標本留取時間與觀察組相近。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，進一步的兩兩比較用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；相關性分析用Spearman 法；繪制ROC 曲線；運用二元Logistic 回歸模型進行預測。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患兒一般資料比較

各組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 各組患兒一般資料比較

2.2 各組患兒血清學指標比較

各組患兒血清BNP、TGF-β1及VEGF 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；輕中度PPHN 組和重度PPHN 組較對照組高（P＜0.05），重度PPHN組較輕中度PPHN 組高（P＜0.05）。見表2。

2.3 血清學指標與病情嚴重程度的相關性分析

經Spearman分析顯示，血清BNP、TGF-β1、VEGF水平均與PPHN 病情嚴重程度呈正相關（rs=0.908、0.697和0.835，P=0.000、0.019和0.007）。見圖1。

2.4 生存組與死亡組血清學指標比較

生存組與死亡組血清BNP、TGF-β1、VEGF 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），生存組較死亡組低。見表3。

2.5 血清學指標預測PPHN死亡的ROC曲線

為了評估血清BNP、TGF-β1及VEGF 水平對PPHN 死亡的預測價值，分別將血清BNP、TGF-β1及VEGF 水平作為連續性數值變量，繪制ROC 曲線。根據ROC 曲線結果，確定血清BNP 最佳臨界值為1 991.57 ng/L，敏感性為0.714（95% CI：0.579，0.849），特異性為0.922（95% CI：0.868，0.976）；TGF-β1最佳臨界值為1 270.39 μg/L，敏感性為0.857 （95% CI：0.743，0.971），特異性為0.734（95% CI：0.566，0.902）；VEGF 最佳臨界值為665.27 ng/L，敏感性為 0.815（95% CI：0.724，0.906），特異性為0.594（95% CI：0.401，0.787），表明3 種血清標志物對PPHN 的死亡具有良好的預測價值。見圖2和表4。

表2 各組患兒血清學指標比較 （±s）

表2 各組患兒血清學指標比較 （±s）

組別n BNP/（ng/L）TGF-β1/（μg/L）VEGF/（ng/L）對照組輕中度PPHN組重度PPHN組F 值P 值35 37 34 396.75±152.46 1 050.87±668.94 1 852.81±425.60 267.321 0.000 705.14±141.30 997.32±536.64 1 257.15±421.85 173.248 0.000 205.33±90.18 457.73±313.37 799.76±307.58 216.587 0.000

圖1 血清BNP、TGF-β1、VEGF水平與PPHN病情嚴重程度之間的相關性

表3 生存組與死亡組血清學指標比較 （±s）

表3 生存組與死亡組血清學指標比較 （±s）

組別n BNP/（ng/L）TGF-β1/（μg/L）VEGF/（ng/L）生存組死亡組t 值P 值64 7 1390.81±429.95 1837.92±387.16 2.634 0.010 1108.23±175.40 1282.03±166.55 2.500 0.015 604.86±94.75 733.80±126.55 3.307 0.001

2.6 血清學指標聯合預測PPHN死亡的ROC曲線

圖2 血清BNP、TGF-β1、VEGF水平預測PPHN死亡的ROC曲線

采用二元Logistic 回歸模型分別建立血清BNP、TGF-β1、VEGF 聯合預測因子（聯合預測因子1=-18.803+BNP+TGF-β1×0.001/0.011、聯合預測因子2= -7.750 + BNP + VEGF×0.001/0.004、聯合預測因子3=-19.451+TGF-β1+VEGF×0.011/0.003）。然后分別將聯合預測因子1、聯合預測因子2 及聯合預測因子3 作為連續性數值變量，繪制ROC曲線。聯合預測因子1 最佳臨界值為1 979.09，敏感性為0.853（95% CI：0.736，0.970），特異性為0.938（95% CI：0.877，0.999）；聯合預測因子2 最佳臨界值為2 050.40，敏感性為0.717（95% CI：0.551，0.883），特異性為0.906（95% CI：0.835，0.977）；聯合預測因子3 最佳臨界值為3 086.47，敏感性為0.716 （95% CI：0.572，0.860），特異性為0.875（95% CI：0.764，0.986），表明BNP 聯合TGF-β1建立的聯合預測因子1 對PPHN 死亡具有良好的預測價值，優于3 種血清標志物單獨預測。見表5和圖3。

表4 血清BNP、TGF-β1、VEGF預測PPHN死亡的ROC曲線參數

表5 各聯合預測因子預測PPHN死亡的ROC曲線參數

圖3 各聯合預測因子預測PPHN死亡的ROC曲線

3 討論

PPHN是新生兒嚴重的肺部血管性疾病，多發于足月或者過期妊娠新生兒，預后較差[6]。有研究表明，PPHN 的發病機制主要是由于肺循環壓力增加，進而使部分血液未經過肺泡氧合直接逆向流入體液循環，導致體循環低氧血癥的發生[7]。根據發病原因可將PPHN 分成繼發于肺實質病變的PPHN、影像學檢查正常的PPHN 以及合并組織發育不良的PPHN，常伴隨有呼吸困難、發紺等臨床癥狀[8]。有學者報道的PPHN 發病率在2‰～6‰，而我國對PPHN 的研究起步較晚，同時部分臨床醫師對PPHN認識不足，易造成PPHN的誤診或漏診，因此找到高效、快速的臨床診斷指標尤其重要[9]。

BNP 是利鈉肽家族中重要的內源性激素，其分泌水平與心室的壓力負荷有著密切的關聯，PPHN患兒由于肺血管阻力顯著增加，導致血液從右向左分流情況加重，增加了右心負荷以及心室壁的張力，從而導致BNP水平顯著增加[10]。梁紅等[11]將BNP作為診斷PPNH 的指標，結果發現PPHN 組患兒的BNP 水平要顯著高于對照組患兒，其診斷PPHN的敏感性和特異性分別高達0.828和0.880。臨床上常將BNP作為心功能受損的生化指標，在臨床使用時應與心臟受損性疾病進行區分，或者結合臨床發紺等表現進行確診。TGF-β1是一種具有多種調節細胞生長分化的細胞因子，在肺動脈高壓的發生與發展過程中起到重要作用。TGF-β1可以通過促進細胞外基質沉積、內皮間質轉化以及平滑肌細胞增殖等誘導肺血管阻力升高，進而加重肺動脈壓力[12]。杜嵐嵐[13]等對30例PPHN患兒的TGF-β1水平進行檢測，結果發現PPHN 組患兒病情嚴重程度隨著TGF-β1水平依次增加，與本研究結果一致。VEGF是一種血小板衍化生長因子家族中的糖蛋白，可特異性地作用于血管內皮細胞，進而促進內皮細胞的增殖、生長、遷移及血管重塑，在維持內皮細胞功能方面不可或缺。VEGF是一種刺激肺部血管重建的重要細胞因子之一。有研究表明阻斷VEGF 與其受體相互作用可預防肺動脈高壓的發生，隨著疾病的進一步發展，其表達水平可進一步升高，因此VEGF 水平在一定程度上能夠反映PPHN 的疾病程度[14]。

隨著診斷技術和醫療技術的發展，PPHN的病死率和致殘率也有所改善，但依然較高，這可能與疾病的嚴重程度有關。本研究選取71 例病情嚴重程度不同的PPHN 患兒，根據分組后患兒血清BNP、TGF-β1、VEGF水平對患兒的不良預后進行評價，結果發現血清BNP、TGF-β1、VEGF水平預測患兒死亡的敏感性分別為0.714、0.857 和0.815，特異性分別為0.922、0.734 和0.594。較高的敏感性和特異性說明血清BNP、TGF-β1、VEGF 水平單獨預測患兒死亡均具有較高的價值，因此臨床可以根據醫院檢測方便程度，選擇血清BNP、TGF-β1、VEGF水平接近或高于1 991.57 ng/L、1 270.39 μg/L和665.27 ng/L的PPHN患兒應給予更高強度的治療和關注，避免不良預后的發生。另外本次研究還對3種血清標志物進行了聯合預測指標的構建，結果BNP 聯合TGF-β1建立的聯合預測因子1對PPHN 的死亡的預測要優于3 種血清標志物單獨預測的結果，對PPHN患兒預后的預測價值更高。

綜上所述，本研究結果顯示血清BNP、VEGF及TGF-β1水平與PPHN 病情嚴重程度相關，同時根據BNP、TGF-β1水平建立的聯合預測因子1在預測患兒死亡的敏感性和特異性均較高，對患兒病情以及預后評估具有較高的價值，但不足的是研究樣本較少，研究結論可能具有一定的局限性，因此后期希望能夠擴大樣本，得到更加確切的結論。