基于ICF理論的個性化指導在腦卒中患者家庭康復中的效果分析

方 圓，鄭逸瓊

(舟山市定海區中心醫院 康復醫學科，浙江 舟山 316000)

腦卒中是一種常見的急性腦血管病，是中老年患者功能障礙的主要原因[1]。我國新確診的腦卒中患者約為130/10萬，致殘率高達70%[2]。早期綜合醫院或康復專科醫院的康復治療能明顯改善患者功能障礙，大部分患者由于醫院的資源缺乏或者自身經濟條件只能在醫院進行急性處理，然后恢復期回到家中。康復是一個長期、重復、循序漸進的過程，家庭康復質量在一定程度上決定著患者的預后效果、日常生活活動能力和后期生活質量，是社會和醫療資源的長期持續需求[3]。以國際功能殘疾和健康分類(international classification of functioning，ICF)理論為基礎的個人康復計劃，強調以患者為中心，考慮到環境和個人因素的影響，提高患者的參與度、整體生活水平和功能，對中風患者有很好的應用價值[4]。本研究以ICF理論為基礎，探討個性化家庭康復計劃對腦卒中患者生活能力和生活質量的影響與意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2018年12月舟山市定海區中心醫院收治的腦卒中患者160例，住院期間均接受相同的康復治療。納入標準：(1)明確診斷為腦卒中或腦血管出血(1995年第四次全國腦血管病會議采用腦血管病診斷標準)，病程<6個月，生命體征穩定：(2)經顱腦CT或MRI診斷；(3)有意識；(4)60～80歲；(5)出院后患者未住院并積極參與家庭康復，愿意配合隨訪；(6)對本研究知情同意。排除認知障礙和嚴重心血管疾病、呼吸衰竭、活動性肝病、肝功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤等及失語患者。160例患者出院時隨機分為觀察組和對照組各80例，出院后分別接受個性化家庭康復指導和常規康復，2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 居家康復

1.2.1 康復前準備 出院時，研究人員認真分析患者的功能狀況和目前存在的問題，評估患者的家庭環境和社會支持狀況，強化指導家庭康復訓練計劃，確保患者在家順利實施。

1.2.2 家庭康復 觀察組患者出院后接受個性化家庭康復指導：研究人員根據患者的功能和愛好、工作特點、居住地和自身要求，通過康復組會議制定家庭康復的個人方案，包括遵醫用藥、合理飲食、按時休息、適當鍛煉、預防感染、戒煙限酒、定期復查等方面。囑患者保持思想放松、情緒穩定，以良好的心態接受治療；幫助患者建立服藥日志，教會患者或家屬在小冊上記錄服藥、飲食、作息、自我感受等情況，便于醫護人員跟進和了解患者情況，康復醫生或臨床醫生定期上門(每兩周一次)評估患者的病情，必要時調整康復方案。對照組患者出院后接受常規康復方案，主要遠程居家自理能力和肢體活動功能恢復訓練指導，定期復查。家庭康復方案以安全為前提，但并不排除個別患者發生意外，如腦卒中復發。如果發生意外，立即停止康復訓練，到醫院就診。

1.3 評價指標

1.3.1 服藥依從性 根據患者記錄的服藥日志統計其出院后6周內每天服藥次數，匯總后按公式計算服藥依從率(實際服藥次數/本應服藥次數×100%)。依從性分為優良、差兩檔：≥90%為優良，<90%為差。

1.3.2 病情控制相關指標 晨起前自測血壓，取近1周內血壓(blood pressure，BP)的平均值；出院1周、出院6周分別在清晨空腹抽取患者靜脈血清檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)。BP<140/90 mmHg、HbAlc≤7%、LDL<1.8 mmol/L為達標。

1.3.3 生活質量相關指標 出院時和出院后6周，測定患者的Barthel指數(MBI)、功能綜合評定量表(functional comprehensive assessmentment，FCA)、生活質量調查表(SF-36)。采用改良Barthel指數(MBI)評價患者的日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)，包括飲食、洗澡、護理、換衣、控制排便、床椅轉移、上下樓梯等。采用功能綜合評價量表(FCA)評價患者的廣泛功能，包括運動功能和認知功能，分18個小項目，每項1～6分共108分。90分以上為正常，72～89分為輕度障礙，54～71分為中度功能障礙，36～53分為重度功能障礙，19～35分為極重度功能障礙，18分為完全功能障礙。采用SF-36量表評估生活質量，該量表包含生理職能、軀體疼痛、生理功能、活力、情感職能、精神健康、社會功能、總體健康8項內容，每項總分均為100分，分值與生活質量呈正比。

1.4 統計分析 數據用SPSS 22.0軟件進行分析。計量資料2組之間的比較用t檢驗，計數資料以百分比表示，用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 服藥依從性和BP、HbAlc、LDL達標率 出院6周后，觀察組患者的服藥依從性(90.0%)高于對照組(71.25%)，差異有統計學意義(χ2=7.656，P=0.006)。出院前，2組患者的BP、HbAlc、LDL達標率差異無統計學意義(P<0.05)；出院6周后，觀察組BP、HbAlc、LDL達標率優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 出院前后2組患者BP、HbAlc、LDL達標率的比較[n(%)]

2.2 生活質量相關指標 出院前，2組MBI、FCA、SF-36量表評分差異無統計學意義(P>0.05)；出院后6周，觀察組的MBI和FCA、SF-36評分均高于出院前，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組出院前后的MBI和FCA、SF-36評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

腦卒中造成患者殘疾而影響日常生活的并不少見，目前的康復方法主要是物理治療[5]，目的是改善肢體運動。目前，國內的康復方式大多以固定模式為主，且類型有限，只考慮對患者身體功能和結構的影響，個性化欠缺。本研究以患者為中心，制定有針對性的、個性化的家庭康復方案，發現個性化家庭康復效果優于常規康復。

國際功能殘疾和健康分類(ICF)理論以患者為中心，根據患者的興趣愛好、家庭環境、個人需求等方面來進行個性化的家庭康復計劃，是當前經常會使用到的國際化評估和分析模型，可以作為臨床需求評估的工具，用于腦卒中康復的臨床實踐[6]。ICF模型強調以患者為中心整合各因素分析來實現康復，可以很容易地融入臨床實踐，并有助于制定康復方案[7-8]。在治療過程中以患者為中心的治療可以增加患者的參與度，更好地管理自己的生活，在康復后參與自己的事業[9]。Faria-Fortini等[10]也證明了腦卒中患者康復的重要途徑是多活動和參與。與傳統的家庭康復相比，個性化的家庭康復方案具有以下優勢：根據患者不同的功能水平、愛好、個人訴求和生活環境，制定康復方案，提高針對性和患者積極性；節約勞動和經濟成本，解決我國康復人員嚴重短缺、社會康復資源和能力不足的問題[11]；醫師可以通過對患者及其家屬的教育，提高家庭康復的主動性和積極性，進一步提高腦卒中患者的康復效果[12]。個性化的家庭康復過程可以促進家庭康復的發展，解決出院后患者的康復問題，是我國康復醫學未來發展的必然方向[13]。良好的家庭康復指導和管理是提高患者生活質量的重要保證，家庭康復已成為康復醫學的重要組成部分[14]，也是亟待解決的公共衛生問題[15]。

本研究實施個性化的家庭康復計劃，通過直接溝通和專業培訓的形式，提高患者的認知、心理和實踐能力，通過調查了解患者和家庭成員對病情的了解程度，然后進行護理、教育，使他們的思想放松和穩定。康復過程中，讓患者關注血壓、血糖、血脂等指標的變化，了解藥物治療的重要性，自覺養成良好習慣，控制膳食總能量攝入，增加運動鍛煉。在制定目標時，本研究首先考慮患者及其家屬的主觀意愿，然后考慮患者的客觀評價結果，結合患者的家庭環境，同時考慮患者的其他環境因素和專業需求；任務完成后，根據目標來對癥下藥，在實施過程中加強評估，并根據評估結果修訂治療目標。此外，還成立了進一步的干預小組，出院前就對患者的心理狀態、精神狀況進行評估，與患者及家屬進行溝通，以保證患者出院后仍能接受良好的家庭康復訓練。結果表明，個性化家庭康復指導可提高患者服藥依從性和BP、HbAlc、LDL的達標率，可提高MBI、FCA、SF-36評分。

綜上所述，個性化家庭康復指導是一種安全、有效、經濟的持續康復輔助治療方法，基于ICF理念的個性化家庭康復方案可以更充分地根據患者的個性制定更合理的訓練方案，能夠顯著提高腦卒中出院患者的康復效果[16]，幫助患者盡快回歸社會。