晚孕期母血漿凝血酶、纖維蛋白原、D二聚體與妊娠期高血壓疾病的相關性及診斷價值

陳益明，黃建霞，施曉春，何 佩，沈涌海

(杭州市婦產科醫院 1.產前篩查實驗室；2.產科；3.檢驗科，浙江 杭州 310008)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDPs)是指懷孕20周以后出現的高血壓、蛋白尿及水腫的綜合征，包括妊娠高血壓(gestational hypertension，GH)，子癇前期(preeclampsia，PE)和慢性高血壓，是妊娠期特有的疾病，是臨床上常見的嚴重危害母嬰健康的妊娠合并癥，在妊娠中的發生率近10%。發病時，已造成了腎、胎盤等由功能性發展為器質性損害[1-3]。PE是妊娠期高血壓疾病最具有代表性的類型，病因和發病機制至今仍未完全闡明，嚴重威脅母體及圍生兒健康，是繼栓塞之后孕產婦死亡的第2大原因[2]。目前研究表明，凝血系統異常是PE的重要疾病特征之一[4-5]，多個研究顯示PE患者血漿D-D水平較正常孕婦明顯增高[6-9]。本研究檢測并比較GH、PE等HDPs孕婦和正常孕婦的血清PT、TT、APTT、FIB、D-D水平，探討晚孕期血漿凝血酶功能、FIB、D-D水平與HDPs的相關性及診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 采用回顧性分析法，以孕婦姓名和住院號相匹配原則，從杭州市婦產科醫院(杭州市婦幼保健院)HIS和LIS系統中導出Excel數據，收集了2014年 11月—2019年4月期間在產科就診的孕婦29 096例，經剔除重復檢測結果后，選取入列的數據共計2 355例，其中正常孕婦(順產活產無其它并發癥)1 814例，GH 286例，PE 143例，重度子癇前期(severe preeclampsia，SPE)112例，4組孕婦年齡分別為28(22～36)歲，29(21～40)歲，30(21～39)歲，30(23～40)歲。

1.2 診斷和排除標準

1.2.1 診斷標準 依據妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)的診斷標準[10]，GH：妊娠 20 周后首次出現高血壓，收縮壓≥ 140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓 ≥ 90 mmHg，于產后 12 周內恢復正常；尿蛋白檢測陰性。PE：妊娠 20 周后出現收縮壓 ≥ 140 mmHg和(或)舒張壓 ≥ 90 mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白 ≥ 0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值 ≥ 0.3，或隨機尿蛋白 ≥(+)(無法進行尿蛋白定量時的檢查方法)；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統、消化系統、神經系統的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。PE可被劃分為輕度和重度。

1.2.2 排除標準 ①雙胎、多胎妊娠；②合并慢性高血壓、心臟病、腎病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、結締組織病、血液病等慢性病史；③吸煙；④試管嬰兒；⑤隨訪結果為21三體、18三體、13三體以及其他出生缺陷；⑥免疫治療及輸血史；⑦孕期特殊用藥史；⑧資料信息不全者；⑨孕婦信息與血清標本不匹配者；⑩凝血酶檢測結果重復。

1.3 儀器與試劑 采用日本SYSMEX公司生產的SYSMEX CA-8000全自動血凝分析儀及原裝配套試劑和校準品，試劑批號分別為PT：546993、APTT：557239、TT：46818、FIB：547503、D-D：46781。

1.4 實驗室檢測

1.4.1 樣本處理和檢測 在妊娠第28～32周，空腹無菌抽取孕婦靜脈血液2.7 mL 加入到含0.3 mL的109 mmol/L枸櫞酸鈉真空抗凝管內，立即顛倒混勻，3 000 r/min離心 15 min，分離血漿在室溫 4 h 內完成檢測，按說明書要求進行儀器操作。

1.4.2 質控 每天采用高值和低值2個水平的質控品進行室內質控，并且每年參加衛生部臨檢中心組織的室間質評2～3次，確保檢測結果的精密度和準確度。

1.4.3 檢測原理 采用免疫比濁法，當混合標本中含有PT、TT、APTT、FIB、D-D時，聚苯乙烯顆粒包被到單克隆抗體，與交聯纖維蛋白降解產物(PT、TT、APTT、FIB、D-D)的交聯區域結合，單克隆抗體能觸發凝集反應，隨后檢測出血液凝固過程中散射光的變化，用散射光的變化繪制出凝固曲線，用百分比檢測法算出凝固時間或濁度的增加。儀器在660～800 nm處通過對濁度改變的監測，將吸光度轉換成濃度值，由此獲得樣本中PT、TT、APTT、FIB、D-D的量。

1.5 統計學處理 應用Excel 2013軟件建立數據庫，IBM SPSS 21.0軟件進行統計學處理。采用One-sample Kolmogorov-Smirnov 檢驗數據是否為正態分布。結果數據呈偏態分布，以中位數及百分位數[M(P2.5，P97.5)]表示。多組資料之間的比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗，兩組間的比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。采用ROC曲線評價血漿凝血功能、D-D水平對PE的診斷價值，以最大約登指數的界值為推薦截斷值，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血漿凝血酶功能、FIB、D-D水平比較 由表1可見，4組間PT、FIB、D-D、TT和APTT水平比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。其中，GH組PT、FIB 在4組中最高、APTT水平最低，SPE組的TT水平在4組中最高。隨著高血壓病情進展，孕婦D-D水平逐漸增高。

表1 妊娠期高血壓疾病與正常組晚孕期母血漿凝血酶、FIB、D-D水平比較

2.2 孕婦血漿凝血酶功能、FIB、D-D水平對GH、PE、SPE的診斷價值 從表2可知，PT、FIB和D-D對GH有診斷價值(圖1)，D-D對PE有診斷價值(圖2)，TT和D-D對SPE有診斷價值(圖3)。將

表2 晚孕期母血漿凝血酶、FIB、D-D對妊娠期高血壓疾病的診斷價值

GH組、PE組和SPE組3組數據合并后作ROC曲線，結果只有PT(AUC=0.565)和D-D(AUC=0.575)對妊娠期高血壓疾病有一定的診斷價值(均P<0.001)，見圖4。

圖1 血漿凝血酶、FIB、D-D 圖2 血漿凝血酶、FIB、D-D 圖3 血漿凝血酶、FIB、D-D 圖4 血漿凝血酶、FIB、D-D對GH的ROC曲線 對PE的ROC曲線 對SPE的ROC曲線 對HDPs的ROC曲線

3 討論

由于PE具有異質性，臨床上對PE等HDPs的篩查工作要逐漸從妊娠中期向妊娠早期轉移，爭取將HDPs的預測工作和第一次產前檢查聯合起來，必要時有些項目做到妊娠早、中、晚3期追蹤觀察，以提高檢測效果[11]。Hu等[12]研究表明GH與母親懷孕期間肝臟、腎臟和凝血功能的指標改變有顯著的相關性，并且造成新生兒不良分娩結局的風險增加。因此，本研究主要針對晚孕期血漿凝血酶功能、FIB、D-D與發生PE等HDPs的相關性及診斷價值進行回顧性探討。

本研究結果顯示GH組、PE組、SPE組和正常組間PT、FIB、D-D水平差異均有顯著差異，各組間TT和APTT水平差異顯著，表明晚孕期凝血系統各指標與HDPs有一定的相關性。Shi等[13]研究結果也提示，與正常孕婦組相比，HDPs組PT、APTT和TT水平顯著降低，FIB水平顯著升高。但靳桂香等[14]研究結果顯示HDPs組與正常孕婦的PT、APTT、TT和FIB水平差異不顯著，與本研究結果不同。

血漿D-D水平可以很容易用于篩選具有預防和治療意義的PE患者的高凝狀態[15]。Kobayashi等[16]認為從凝血/纖維蛋白溶解變化的角度看，當D-D > 4 μg/mL水平時，對早發性SPE患者(≤ 32 周)可以推薦終止妊娠。本研究3個病例組的D-D水平均顯著高于正常組，且有隨著高血壓病情進展，孕婦D-D水平逐漸增高的趨勢。D-D對GH、PE和SPE的AUC分別為0.575、0.601和0.629，對所有的HDPs的AUC為0.575。Jeong 等[17]結果表明GH嚴重特征患者的母體D-D水平顯著高于無嚴重特征的GH患者。同樣靳桂香等[14]結果也表明，與正常妊娠婦女比較，PE患者血漿D-D水平顯著升高，且SPE患者血漿D-D水平顯著高于PE患者，與本研究結果一致，但其血漿D-D診斷PE的ROC 曲線AUC=0.901，預測PE的靈敏度為0.962，特異度為0.714，高于本研究結果。

本研究各指標對SPE診斷方面，只有TT和D-D對SPE有診斷價值，其中TT的AUC=0.580，當TT的cut off值為16.85 s時，對應的靈敏度、特異度分別為0.446、0.728。Han等[18]研究結果提示PE患者在妊娠晚期出現APTT、TT、MPV和D-D增加，在對PE的ROC曲線分析中，TT顯示出最大的AUC(0.743)和高預測值。

Kobayashi等[19]使用多變量邏輯回歸分析計算新的凝血指數，以使用最佳凝血參數區分嚴重的PE和正常妊娠。其結果表明過度高凝狀態與先兆子癇惡化導致的妊娠終止有關。從凝血和纖維蛋白溶解障礙的觀點來看，當凝血指數超過1.20時，可以推薦用于確定終止妊娠的最佳時間的預測值。因此，晚孕期母血漿PT、TT、APTT、FIB、D-D水平對GH和PE等HDPs具有相關性和診斷價值。

致謝浙江博圣生物技術有限公司數據分析部魯曉老師，在本項目數據匹配工作中付出辛勤勞動，在此表示感謝！