本院重癥醫學科超說明書用藥合理性分析*

蘭 博，林春燕，許曉剛，周甘平

廣西壯族自治區江濱醫院臨床藥學科，南寧 530021

超說明書用藥又稱“藥品說明書外用法”、“藥品未注冊用法”，是指藥品使用的適應證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監督管理部門批準的藥品說明書記載范圍內的用法[1]。為了解本院重癥醫學科（ICU）超說明書用藥情況，現回顧性分析2019年住院患者超說明書用藥醫囑，客觀評價該科用藥合理性，為規范超說明書用藥提供數據支持，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析本院ICU 2019 年全年住院患者醫囑，評價是否屬于超說明書用藥及其用藥合理性，并提出不同級別的藥學干預措施。

1.2 統計分析

采用Microsoft Excel 2016 軟件對所得數據進行匯總分析，計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料以構成比（%）表示。

1.3 評價標準

超說明說用藥評價標準：根據使用的藥品最新版本說明書，從適應證、給藥途徑、劑量、給藥頻次、適用人群、禁忌癥等方面判別，如果與藥品說明書不符合，則認定為超說明書用藥。

合理性評價標準：①國家衛生健康委員會發布的診療規范或指導原則；②診療指南或專家共識；③系統評價或Meta 分析；④比對其他廠家藥品說明書。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共納入患者219 例，其中男性160 人，女性59 人，平均年齡（75.56±15.93）歲。

2.2 超說明書用藥情況

在219 例患者中，超說明書用藥人次215 例（98.17%）；共開具醫囑9962 條，其中超說明書用藥醫囑1031 條（10.35%），經分析，具有循證醫學證據的超說明書用藥醫囑641 條（62.17%），需結合臨床動態干預的超說明書用藥醫囑287 條（27.84%），無循證醫學證據或可能導致嚴重后果的超說明書用藥醫囑103 條（9.99%）。

2.2.1 超說明書用藥品種 經統計，超說明書用藥共計47 個品種，其中排名前5 的藥品分別為：鹽酸氨溴索粉針、注射用還原型谷胱甘肽、注射用胸腺法新、注射用比阿培南、注射用替加環素，其中前2個藥需結合臨床實際情況具體分析。胸外科圍術期患者使用大劑量的氨溴索對肺損傷有保護和治療作用，能夠改善患者氧合指數[2]，但超說明書使用大劑量氨溴索能否推廣至所有危重患者仍需進一步研究；注射用還原型谷胱甘肽說明書規定最小溶媒為100 mL，該溶媒劑量在危重患者的救治中常常難以實現，臨床可根據情況在保證藥物充分溶解的前提下適當減少溶媒量，且輸注前應配備相關過濾器，以避免產生肉眼不可見的細小沉淀，增加臨床用藥的安全性。后3 個藥超說明書有一定循證醫學證據支持。見表1。

表1 超說明書用藥排名前5 的藥品分析

2.2.2 超說明書用藥類型 超說明書用藥類型共分為8 類，見表2。其中居前2 位的是溶媒選擇不適宜與超劑量。

表2 超說明書用藥類型

2.2.3 超說明書用藥的藥學干預 藥師對超說明書用藥實行三級管理：①知情同意后使用（具有循證證據），占比為62.17%；②結合臨床實施動態干預（需根據藥品說明書、患者疾病診斷及特殊病生理狀態綜合判斷），例如吞咽困難患者（片劑膠囊劑）的鼻飼給藥、不同感染嚴重程度及殘余腎功能患者使用腎臟替代治療時抗菌藥物的優化、老年及孕產婦等特殊群體給藥劑量的選擇，均需根據患者具體情況作出相應的藥學干預，此類超說明書用藥占比為27.84%；③強化干預（無循證證據或可能導致嚴重后果的超說明書用藥），占比為9.99%。藥師強化干預的超說明書用藥見表3。

2.2.4 醫師對超說明書用藥認知調查 針對1031條超說明書用藥醫囑，調查發現有386 條醫囑（占37.44%）是醫師不熟悉藥品說明書的情況下開具的。

3 討論

3.1 ICU 超說明書用藥情況分析

本研究顯示，98.17%入住ICU 的患者以及10.35%的醫囑涉及超說明書用藥，部分醫囑存在多種超說明書用藥情況，說明超說明書用藥在ICU 普遍存在。ICU 超說明書用藥類型中以溶媒選擇不適宜（42.29%）及超劑量使用（25.51%）最為常見，對比其他科室超說明書用藥情況略有不同。ICU 患者是一個特殊群體，病情危重復雜，其體內藥代動力學與藥效學與普通患者之間存在較大差異，而藥品說明書的用法用量依據主要來源于以普通患者為對象的臨床試驗，故在危重患者治療時按照普通患者的用藥方式進行治療，常常難以保證療效。另外，危重患者合并用藥多且復雜，精細化液體管理在重癥患者的救治中舉足輕重，宜在保證藥物完全溶解的前提下可適當控制溶媒量。因而在危重患者診治過程中，超說明書用藥常常無法避免。

表3 藥師強化干預的超說明書用藥

美國、德國、意大利、荷蘭、新西蘭、印度和日本已有超說明書用藥相關立法，除印度禁止超說明書用藥外，其他6 國均允許合理的超說明書用藥。我國廣東省藥學會于2019 年發布《超藥品說明書用藥中患者知情同意權的保護專家共識》，在提高臨床診療效果的同時，保護患者的合法權益、減少醫療損害糾紛。對于ICU 患者病情需要、且具有循證證據的超說明書用藥，在充分知情同意的前提下不應拒絕，此類超說明書用藥占比為62.17%，包括：①國外說明書中已有的內容，如德國版氨溴索（沐舒坦）的說明書已批準劑量可達1 g·d-1；②診療指南或專家共識中推薦使用的，如替加環素100mg q12h 治療泛耐藥鮑曼不動桿菌[9]；③專業學會認可的超說明書用藥，例如紅霉素用于促胃腸動力[11]。而無循證醫學證據或可能導致嚴重后果的超說明書用藥，藥師應積極把好安全用藥關，定期加強對醫師的用藥宣教，認真做好醫囑審核，發現問題及時采取藥學干預，能夠減少不適宜的超說明書用藥對患者造成的傷害。

3.2 超說明書用藥的常見原因

3.2.1 藥品劑型的缺失 目前臨床上存在將氨溴索注射液用于霧化吸入的現象，而非霧化制劑的藥物無法達到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積從而增加肺部感染的發生率，故不推薦霧化使用[12]，該超說明書用藥屬于不合理用藥。2019 年7 月國內吸入用鹽酸氨溴索溶液申請獲批，隨著新劑型的上市，這類超說明書用藥將有所改善。

3.2.2 藥品說明書方面 ①藥品說明書更新不及時，跟不上醫學的發展。例如萬古霉素口服用于治療艱難梭菌相關性的腹瀉，已列入艱難梭菌診療指南的一線用藥，而說明書中未有該方面的內容。②不同廠家相同藥品的說明書存在差異。例如，普瑞巴林膠囊用于治療帶狀皰疹后神經痛，輝瑞制藥的藥品說明書中已有該適應癥；而重慶賽維藥業的普瑞巴林說明書適應癥中，僅為成人部分性癲癇發作的添加治療。③特殊人群用藥的資料缺乏。多數藥品說明書中無血透和腹膜透析患者的用藥描述。

3.2.3 醫師方面 ①有的醫師對藥品說明書內容不熟悉，僅憑自身經驗或上級醫師指導進行用藥，例如，卡泊芬凈溶媒選用5%葡萄糖溶解，但該品說明書中明確規定：不得使用任何含有右旋糖（α-D-葡聚糖）的稀釋液，因為本品在含有右旋糖的稀釋液中不穩定。②有的醫師受藥品廠家宣傳的影響，接受廠家夸大藥品療效的一些文獻資料，但其中往往比較片面。例如，達托霉素因易被肺表面活性物質滅活，藥品說明書適應癥為金黃色葡萄球菌導致的伴發右側感染性心內膜炎的血流感染，而廠家宣傳亦可用于治療左側方面的感染。

3.3 超說明書用藥建議

醫師應加強對藥品說明書的學習，重視藥品說明書的合法地位，不盲目相信藥品廠家的宣傳資料。通過對藥品說明書的整體學習，可以更全面地掌握藥品的適應癥、用法用量、藥代動力學、不良反應等藥學知識，從而為患者開具更為合適的用藥方案。

藥師應發揮自身藥學專業優勢，聯合醫務部門制定超說明書用藥管理制度及審批流程，規范超說明書用藥行為，對于具有循證醫學證據的超說明書用藥，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會和倫理委員會批準、醫務部備案，并在使用前與患者簽訂“超說明書用藥知情同意書”，保障患者和醫師的合法權益，減少因超說明書用藥所致的醫患糾紛。

目前我國在超說明書用藥法律層面的文件仍然缺失，應呼吁相關管理部門盡早出臺超說明書用藥的法律法規，為醫師超說明書用藥提供法律依據。

4 小 結

本院ICU 超說明書用藥情況嚴峻，存在一定的安全用藥風險。臨床醫師應熟悉藥品說明書及相關指南，避免不合理的超說明書用藥。在患者病情確需超說明書用藥時，須經醫院藥事管理與藥物治療學委員會和倫理委員會批準、醫務部備案，并在患者充分地知情同意前提下使用。