“互聯網+醫療健康”背景下的慢性病管理模式與平臺構建研究

（懷化市婦幼保健院 湖南 418000）

慢性非傳染性疾病，簡稱慢性疾病，據《健康管理藍皮書：中國健康管理與健康產業發展報告（2018）》顯示，我國有3 億多慢性病患者，城市居民慢性病死亡人數占總死亡人數的比例高達85.3%，慢性病已成為危害我國居民健康的重大公共衛生問題。但由于傳統慢性病管理模式受空間與時間制約，無法及時、持續、有效開展慢性病管理，慢性病控制率一直較低。隨著互聯網技術的快速發展，互聯網技術應用到慢性病管理中，可以有效突破空間與時間限制，滿足慢性病患者長期、持續、實時、個性化的健康服務需求，從而提高慢性病患者的控制效率。

1 慢性病管理模式分析

慢性病管理就是根據慢性病發展的不同階段制定出不同的防治措施，為患者提供及時高效的服務，以提高慢性病控制效果。

1.1 傳統慢性病管理模式

傳統慢性病管理模式分為分級式管理、契約式管理和自我管理等三種管理模式。（1）分級式管理就是根據患者病情程度分為不同等級進行管理。例如我們常見的高血壓和糖尿病，可以按照血壓、血糖的不同程度分為不同等級，根據患者病情等級的不同，隨訪的次數也不相同，但是在管理過程與內容上基本一致。在分級式管理上雖然對慢性病進行了統一的管理，但是患者個體的差異性卻很難體現出來，不能及時為患者提供全方位的個性化指導，患者的生活方式得不到有效改善。（2）契約式管理就是慢性病患者與醫生簽訂契約合同，醫生及時掌握患者的生活習慣及病情，制定符合患者病情的科學有效的治療方案，及時改善患者生活不良習慣，定期開展走訪工作，提高慢性病管理的質量和效率。契約式管理是一種比分級式管理更有效的管理模式，能夠使醫生按照合同的約定對患者進行全方位的個性化治療，有利于提高慢性病的控制率。但由于費用較高，使用者比較少。（3）自我管理對于慢性病患者來說要求比較高，需要患者初步掌握自身病情的醫學知識，了解自身病情，掌握基本技能，提升對自身疾病進行管理的知識和能力，使患者正確管理自身病情。患者通過自我管理，提高服藥依從性，改變不良生活習慣，能夠有效延緩病程，提高慢性病控制率。但由于對自身要求比較高，能長期堅持并有效執行的患者比較少。

1.2 “互聯網＋醫療健康”背景下的慢性病管理模式

依托互聯網技術與醫療健康的融合，創新慢性病管理模式，解決傳統慢性病管理的諸多不足，以滿足群眾長期、持續、實時、個性化的健康需求，從而提高慢性病控制率。

（1）單一APP 管理模式。這種模式一般通過患者輸入自身基本信息和相關數據到系統中，APP 會自動生成生理指標參數，并具有提醒記錄數據、咨詢和教育健康情況、對指標趨勢加以記錄等功能。這種模式具有一定的可靠性和方便性，但功能和界面比較單一，無法滿足患者個性化需要。

（2）產品、服務和支付平臺一體化管理模式。這種模式屬于閉環管理，有利于一體化運營與發展慢性病產業鏈。通過運用互聯網信息技術，與慢性病患者情況相結合，對智能產品進行開發，監測慢性病患者心理和生理特征，使醫生能夠隨時掌握患者動態生理參數，為后續監護與管理慢性病提供依據，同時對慢性病患者實施高危預警；運用網絡遠程診療，使患者就醫時間與空間限制問題得以解決。網絡診療之后，與醫生所制定干預慢性病的方案相結合，把用藥提醒與注意事項定期進行推送服務，促進患者自我管理能力的提升，同時也提高了患者依從性；根據醫生處方，醫藥電商直接寄送患者處方醫藥，并建立起藥商與患者之間互相交流與溝通的網絡平臺。通過網絡診療服務，可以采用網絡支付的方式來完成相關費用的收取。這種模式在實際應用時，由服務商提供互聯網醫療，有利于就醫流程的優化，使就醫壓力得到緩解的同時，社會醫療服務水平也得到較大提升。大型醫療機構在醫療服務信息化方面，積累了大量有效的經驗，使得這種模式得到不斷創新與完善。

（3）智能設備和線下資源結合管理模式。這種模式需要患者穿戴智能設備，將患者生理特征自動進行采集，并同步上傳到云端，對患者體征變化進行科學分析，為制定合理科學的診療方案提供必要依據。這種模式主要由醫療器械、硬件和藥品廠商共同發起，特別是出現智能血糖儀之后，使得用戶黏性大大提高，促進了患者對慢性病的自我管理。另外，線上線下都使用了相關資源，與醫療服務特色相結合，通過政策指導，將線上線下資源相結合，開辟管理慢性病的通道，通過線下資源的支持，提高線上醫療的服務質量，有利于廣大群眾獲得持續、實時、個性化的健康需求。預約、咨詢和遠程診治慢性病，使得服務范圍得到不斷拓寬，服務慢性病的水平不斷得到提升。

2 “互聯網+醫療健康”背景下的慢性病管理平臺構建

在分析上述慢性病管理模式的基礎上，以互聯網信息技術為載體，構建“互聯網+醫療健康”背景下的慢性病管理平臺，以實現慢性病管理模式在管理平臺上的應用。

“互聯網+醫療健康”背景下的慢性病管理平臺至少應包括以下三大模塊系統：慢性病管理信息系統、慢性病管理服務決策支持系統、慢性病管理院外服務系統。慢性病管理信息系統通過患者自我管理平臺以及專家團隊管理平臺實現持續性健康監測數據的要求；慢性病管理服務決策支持系統通過慢性病管理服務推理引擎和健康知識庫實現反饋提醒機制以及患者教育指導等要求；慢性病管理院外服務系統通過持續監測患者健康狀況、異常評估及干預指導、分級管理患者，修訂管理計劃以及隨訪干預實現跟蹤隨訪以及患者教育指導等要求。具體功能至少應包括以下三個方面：

（1）采集慢性病數據。以互聯網信息技術為載體，對慢性病患者身體情況進行全面了解，區別于傳統面診方式，網絡診療具有連續性，對患者身體變化可以進行定期反饋。通過慢性病管理平臺，利用智能化醫療器械或者電子穿戴設備，對數據進行采集，在獲取相關信息的基礎上，對慢性病患者的病例和檔案建立電子版本，以全面支持患者診療服務，有針對性地對診療方案進行個性化制定。

（2）干預和管理慢性病。主要內容包括日常健康管理、遠程復檢、重癥預約轉診、醫藥電商服務等。具體內容為：一是加強日常健康管理。通過慢性病管理平臺醫生獲取患者動態生理參數，為后續治療與管理提供依據，并與醫生處方相結合，為患者推送網絡數據。在檢測、復檢和用藥時都可以提醒患者，以提升慢性病患者的自我管理能力，促進患者積極配合醫生，管控自己的慢性病，形成良好生活習慣。二是進行遠程復檢。慢性病患者利用網絡與家庭醫生簽約，借助物聯網設備對患者的生命體征數據進行采集與傳輸，對患者發病情況實時監控，一旦患者存在異常情況時，可以利用APP 或電腦，遠程咨詢，遠程診治。三是重癥預約轉診。根據慢性病患者需要，可以利用慢性病管理平臺進行掛號服務，轉移患者到更高級別或專業性較強的醫院。四是醫藥電商服務。與醫生處方相結合，利用醫藥電商平臺，進行咨詢服務，并可以通過電商服務購買藥品和器械等。

（3）對慢性病進行大數據分析。通過慢性病管理平臺，利用信息技術，可以實現提取與分析慢性病患者的數據信息，與具體案例相結合，建立分析模型，全面掌控病情，一旦異常情況發生，可以對干預措施適當選擇，從而推動開展慢性病的預防控制工作。

3 “互聯網+醫療健康”背景下慢性病管理對策分析

（1）提高服務意識，建立融洽關系

在慢性病管理服務過程中，醫護人員的服務意識直接關系到患者及家屬對醫護人員的認同感。如果醫護人員具有較強的服務意識，就會自覺主動地承擔服務工作。如果服務意識不強，就會對慢性病管理工作淡漠，影響工作質量。因此醫護人員服務意識的提高非常重要，政府可以通過對慢性病專家團隊進行有針對性地培養和教育，來提高醫護人員服務意識，使他們能夠積極主動參與到慢性病管理工作中來。醫生與患者間需要建立融洽關系，醫護人員在工作過程中，要做到關心患者，了解患者，并對出現心理障礙的患者及時進行心理干預，有效拉近醫護人員與患者的關系，只有在融洽的關系下進行工作，醫護人員的工作才能得到尊重和認可，患者對醫護人員的依從度也逐步提高，進而提高醫護人員的工作激情，提升醫療團隊工作效率。

（2）加大研發力度，提供技術支持

建立網絡共享平臺，允許公立和私立醫療機構以及保險機構獲取居民身體情況檔案，在政府組織下，統一醫療信息云平臺，使健康檔案實現集約化管理。改革傳統醫療模式，實現預約就醫和保險理賠等線上模式，使慢性病患者通過網絡預約看病，醫保機構通過網絡查看患者醫療檔案，縮短提供保險時間，做到確診或出院即賠償。根據不同的病種，建立不同的慢性病管理平臺，創建移動APP，提供給患者在線續藥、結算等便民服務。互聯網技術簡化了傳統的醫療管理流程，使醫院服務效果和效率得到提高，同時加強了醫患溝通交流。為此，政府應加大對互聯網技術在醫療機構使用的研發投入，積極引進和培養相關技術研發團隊，借鑒國內外先進研究成果，研發出符合我國國情的慢性病管理系統。

（3）加強團隊建設，提高治療效率

依托“互聯網+醫療健康”背景下的慢性病管理平臺，將原有零散服務于各科室的專科醫師、營養師、運動老師、中醫醫師、藥師、心理輔導師等專家整合成“多師共管”的醫療團隊，在循證的基礎上向患者提供由醫院延伸到家庭的持續性健康照顧，形成“患者——家庭——醫療團隊”協同管理機制，為慢性病患者提供長期、持續、實時的慢性病管理，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化慢性病管理新模式。

隨著慢性病人口數量的增加，慢性病管理引起了國家的高度重視，提出了“互聯網+醫療健康”戰略，致力于通過互聯網信息技術助推醫療健康發展，實行“互聯網+醫療健康”背景下的慢性病管理模式，對患者提供個性化的優質服務，切實提高管理慢性病的效率和效果，助力健康中國夢的實現。