關節鏡輔助治療粉碎性髕骨骨折患者的療效

劉新建，熊健

新疆第十師北屯醫院骨科 （新疆北屯 836099）

隨著生活節奏的加快，髕骨骨折的發生率逐漸升高。髕骨骨折是一種需通過解剖復位進行治療的關節內骨折疾病，若治療不當會導致患者發生創傷性骨關節炎，對患者的膝關節功能產生嚴重影響［1］。既往臨床常采用切開復位內固定治療髕骨骨折患者。近年來，隨著微創技術的發展，閉合復位內固定技術（關節鏡輔助）逐漸被應用于治療髕骨骨折患者，且治療效果顯著［2］。本研究旨在探討關節鏡輔助治療粉碎性髕骨骨折患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年8月我院收治的100例粉碎性髕骨骨折患者作為研究對象，根據患者自愿性分為試驗組和對照組，每組50例。試驗組男27例，女23例；右側24例，左側26例；年齡12～69歲，平均（36.49±4.31）歲；交通事故傷25例，摔傷及跌落傷25例。對照組男26例，女24例；右側25例，左側25例；年齡13～70歲，平均（37.49±4.16）歲；交通事故傷26例，摔傷及跌落傷24例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：粉碎性髕骨折，關節面移位臺階≥2 mm，移位距離≤5 mm，大部分骨折塊面積≥10 mm2，骨折塊≥3塊；無手術禁忌證和其他嚴重內科疾病；膝關節周圍皮膚未發生感染和明顯損傷；患者均知情同意，且臨床資料齊全。排除標準：聽力、理解、溝通、閱讀等障礙者；難以閉合復位或分層骨折患者；合并爆裂的粉碎性骨折，骨折塊的數目多，骨折端存在較多碎骨片患者；開放性骨折患者。

1.2 方法

對照組采用傳統切開復位內固定治療。患者取仰臥位，采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，止血帶置于大腿根部。于膝關節正中位置作一切口，分離皮下組織與皮膚，暴露骨折端。X線輔助下通過巾鉗作相應臨時固定，應用鋼絲張力帶與空心螺釘行捆扎固定（“8”字）。切開關節囊，施術者用手指對關節截面的平整性進行確定，復位滿意再行傷口沖洗、縫合操作，最后進行加壓、包扎及支具固定處理。

試驗組采用關節鏡輔助經皮空心螺釘鋼絲張力帶內固定治療。患者取仰臥位，采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，止血帶置于大腿根部，膝關節屈曲；在關節鏡（常規）輔助下行內、外側入路處理，詳細觀察關節腔內的情況；關節腔內積血、滑膜清洗后，確認無關節軟骨、交叉韌帶損傷和半月板損傷，如有損傷時及時給予患者相應的處理；在關節鏡下采用閉合手術復位骨折塊，若骨塊體積小，應通過細克氏針撬拔（經皮穿入）的方式對其進行復位引導，于關節鏡輔助下完全復位（關節面），術后應用2枚克氏針平行鉆入較小至較大骨折塊一側，導針穿出后行攻絲、鉆孔處理，打入空心拉力螺釘，行關節鏡檢查，確認骨折解剖復位情況；將不同骨折塊依次固定，直至髕骨骨折復位；其間做好2枚空心螺釘的穿入工作，由皮下潛行至入口位置，擰緊、打結； “8”字環形捆扎固定完成需對患者膝關節進行活動，以被動活動為主；同時，觀察患者骨折后的穩定度與膝關節活動度，復位滿意后行切口沖洗、縫合處理，最后行加壓、包扎及支具固定處理。

術后第2天，指導兩組進行踝泵運動以及股四頭肌恢復鍛煉；1周后再行屈伸活動訓練及伸直位負重力量訓練（支具輔助下）；一般在2周內可促使患者屈膝度達90°。在門診隨訪期間，應做好功能訓練指導與復查工作。

1.3 臨床評價

觀察兩組術后并發癥、骨折愈合時間、術中出血量、住院時間等。術后6個月采用膝關節功能（HSS）評分和Lysholm評分評估兩組膝關節功能。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期手術指標比較

試驗組在關節鏡下除發現髕骨骨折移位外，還發現了大量的小碎骨塊和血凝塊，其中13例合并不同程度的關節軟骨損傷，8例合并滑膜皺襞，6例合并疑似新鮮的半月板撕裂傷，2例合并關節內游離體。對照組除發現髕骨骨折移位外，還發現了大量的小碎骨塊和血凝塊，其中12例合并不同程度的關節軟骨損傷，5例合并滑膜皺襞，7例合并疑似新鮮的半月板撕裂傷，3例合并關節內游離體。兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組住院時間短于對照組，出血量少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。兩組均未出現血管神經損傷和傷口感染等并發癥。

表1 兩組圍手術期手術指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期手術指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 住院時間（d） 術中出血量（ml ）50 61.49±7.42 4.15±0.62 19.95±1.27對照組 50 58.43±8.12 3.02±2.06 80.03±4.01 t試驗組1.967 3.714 100.998 P 0.052 0.001 0.000

2.2 兩組隨訪指標對比

試驗組的骨折愈合時間短于對照組，且HSS評分和Lysholm評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。兩組均未出現內固定松動斷裂和骨折不愈合等晚期并發癥。

表2 兩組隨訪指標對比（±s）

表2 兩組隨訪指標對比（±s）

組別 例數 骨折愈合時間（周）Lysholm評分（分） HSS評分（分）50 9.14±1.03 92.41±3.45 92.85±3.06對照組 50 12.12±1.56 85.49±3.92 84.95±3.72 t試驗組11.272 9.370 11.597 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，且可傳導并增強四頭肌的力量，還可維護膝關節的穩定性［3］。在治療髕骨骨折患者時，以恢復髕骨關節面的平整作為治療原則，可于患者伸膝裝置連續性恢復的前提下促使膝關節快速康復，改善膝關節功能，并減少甚至避免創傷性關節炎的發生［4］。

既往臨床常采用傳統開放手術治療粉碎性髕骨骨折患者。在手術期間需剝離患者皮膚及邊沿軟組織，出血量較多，且切口較大［5］，術后患者通常會存在膝前疼痛的問題。此外，由于復位時施術者需要觀察患者關節面的平整性，常需暴露其關節腔，其傷口感染的概率亦會增高［6］。采用傳統切開術治療粉碎性髕骨骨折患者時，難以促使關節面完全恢復解剖體位，在X線輔助下僅能觀察軟骨下骨板，無法觀察軟骨，關節面的復位情況也無法通過手指觸摸的方式進行判定［7］。而關節鏡輔助可于直視狀態下對合關節面，盡可能減少對關節軟骨的損傷，且能避免創傷性關節炎的發生。此外，關節鏡輔助還有助于發現交叉韌帶損傷、半月板損傷、軟骨損傷及軟骨骨折等合并癥［8］。

本研究結果顯示，兩組均未發生早期并發癥，且試驗組骨折愈合時間短于對照組，術后Lysholm評分和HSS評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，關節鏡輔助經皮空心螺釘鋼絲張力帶內固定治療粉碎性髕骨骨折患者的療效顯著，關節面復位精準，且切口小，有利于患者的早日康復。