唾液胃蛋白酶測定對于咽喉反流疾病的臨床意義

史冬梅 陳程

反流性咽喉炎（laryngopharyngeal reflux， LPR）指因胃內容物反流至咽喉部而導致的一系列癥候群的疾病。據文獻報道，咽喉反流與上呼吸道疾病相關，如支氣管哮喘、慢性咳嗽、分泌性中耳炎和嗓音障礙等有關[1-5]。因不同咽喉不適為主訴前來就醫的耳鼻喉門診患者中4%～10%最終可被確診為LPR[6]，由于就診時癥狀不典型且多樣性，易誤診誤治。24 h雙探頭食管pH值監測被認為是診斷LPR的金標準，但因該檢測方法費用高、耗時長，且因侵入操作會引起患者的不適，而應用受限[7]。同時該監測儀昂貴，無法普及到各級醫院。隨著相關研究的深入，胃蛋白酶在咽喉反流的發病中所起的重要作用被逐漸認識和了解[8]。但胃蛋白酶在唾液中容易失去活性，臨床上缺少判斷咽喉部是否存在胃蛋白酶從而診斷是否存在咽喉反流的有效方法。利用人胃蛋白酶檢測試劑可以檢測唾液中胃蛋白酶的濃度，從而為診斷反流性疾病提供了一個安全便捷的手段[9]。本研究利用Belafsky 等[10-11]制訂的LPR反流癥狀指數量表（reflux symptomindex，RSI）和LPR反流體征指數量表（reflux finding score，RFS）篩選反流性咽喉炎患者，通過檢測入選者唾液中的胃蛋白酶探討其在LPR診斷中的價值。

資料與方法

一、對象

選擇2018年1月至2018年6月就診于新疆自治區人民醫院耳鼻咽喉科門診30例LPR患者為試驗組；為精準定量試驗組胃蛋白酶含量在診斷咽喉反流疾病的意義，招募50名正常人群作為對照組。納入患者均以久治不愈的咽部異物感、慢性咳嗽、發音疲勞和聲嘶等不同咽喉癥狀為主訴。臨床資料，參照Belafsky等[10]于2002年制定的反流癥狀指數評分表（RSI量表），根據自己癥狀的嚴重程度進行評分（0為無癥狀，5為非常嚴重）。RSI量表包括聲嘶、持續清嗓、咽部異物感、燒心及胸痛等9項指標，各指標評分相加，總分超過13分定為陽性。行電子纖維喉鏡檢查，由經過培訓的同一位耳鼻咽喉科門診醫師參照Belafsky等[11]制定的反流體征指數評分表（RFS量表）對患者進行體征評分；RFS量表內容包含假聲帶溝、喉室消失、聲帶水腫及后聯合增生等8項檢查指標，各指標總分相加超過7分定為陽性。RSI＞13分和RFS＞7分的患者入選。

1.納入標準：入選者要求近2周無服用任何相關治療消化道疾病的藥物，不伴有全身重要臟器嚴重疾病，同時無其他耳鼻喉科疾病的LPR患者。

2.排除標準：對質子泵抑制劑或碳酸氫鈉過敏患者，孕期和哺乳期婦女，有消化道其他疾病患者和其他正在接受會影響試驗的治療的患者。

試驗組最終納入患者30例，其中男性23例，女性7例；年齡28～62歲；病程3～12個月；聲音嘶啞患者5例、慢性咳嗽患者9例、咽部異物感患者13例、反酸、燒心患者3例。對照組均無任何服藥病史，無任何不適主訴及癥狀。同時完善RSI及RFS量表，RSI＜13分和RFS＜7分作為納入標準。與試驗組同樣方法測定不同時間節點胃蛋白酶含量作為參照。

二、方法

試驗組及對照組均完善RSI量表，同時專業培訓過的同一名副主任醫師行電子纖維喉鏡檢查并進行RFS評分。RSI≥13分且RFS≥7分者初步診斷為咽喉反流。納入試驗組。同理RSI＜13分和RFS＜7的作為對照組。

三、樣本收集及胃蛋白酶檢測

共收集受試者2次唾液樣本。第1次為晨起未漱口之前，第2次為睡前平臥位最后一次唾液樣本。樣本收集方法：以咳嗽清嗓，將至少1 ml唾液或痰液放入加有0.5 ml的EP收集管中（不得超過收集管的規定刻度）。30 min內將樣本放置于4℃冰箱冷藏，對樣本進行處理并收集實驗數據。對標本處理如下：（1）離心，將約0.5 ml的樣本從收集管吸移到空的微量離心管內，3000 r/min離心10 min；（2）取上清80 μL加到裝有240 μL人胃蛋白酶試劑（江蘇酶免實業有限公司）專用遷徙緩沖液中，在渦旋振蕩器上將此樣本混合10s；（3）取以上處理好的樣品約80 μL加到試劑條上的進樣孔，15 min后觀察測試區的檢測結果，＞75 ng/ml提示病理性反流。

四、統計學分析

應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用配對t檢驗，多組計量資料比較采用單因素方差分析，計數資料采用百分數表示。經過Mann-Whitney U檢驗：晨起及睡前唾液胃蛋白酶含量檢測，試驗組與對照組對比，P＜0.01表示差異有統計學意義。

結 果

納入試驗組的患者僅有3例患者睡前最后一口唾液中胃蛋白酶含量＜75 ng/ml，余實驗指標均＞75 ng/ml。說明RSI量表及RFS量表與唾液中胃蛋白酶含量一致性較好。選入對照組的人員，無一例且無一次唾液胃蛋白酶含量＞75 ng/ml。正如RSI和RFS量表篩選一致。2組患者中唾液的胃蛋白酶含量比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 2組患者唾液胃蛋白酶含量檢測結果比較

討 論

咽喉反流是指胃內容物反流至咽喉部，從而引起的咽喉部一系列癥候群成為反流性咽喉炎。胃食管反流是指胃內容物反流至食管引起的相關癥狀[8-9]。研究表明，咽喉反流與胃食管反流具有相關性[10]。近年來，人們一直將咽喉反流歸結于慢性咽喉炎，但其在發病原因、臨床癥狀等方面又有別于慢性咽喉炎，其具有明顯的相關咽喉部特征[11-13]。

臨床實踐工作中，因咽喉部不適前來就診的患者在耳鼻喉科門診較為常見，但醫護人員往往更多關注患者的喉部局限體征，多按照慢性咽喉炎進行治療，忽略了與胃食管反流的關系，往往經過一段時間治療后癥狀緩解欠佳或癥狀反復出現，不能達到長久治療的目的。隨著人們對于咽喉反流的認知提升，也有不少基層醫院醫師進行試驗性質子泵抑制劑治療，即使經驗性治療可以使得部分人員得以治愈，但也存在過度醫療和誤診誤治，延誤了治療時機，同時也耗費了財力物力。所以，準確的認識和診斷是有效及時的治療咽喉反流疾病的前提[14-16]。

人體口腔中唾液成分十分復雜，利用唾液中某一種或者幾種成分的變化來診斷疾病是可行的。胃蛋白酶只在胃部產生，當在人體唾液中檢測到胃蛋白酶時提示發生了反流事件[17]。利用這一特性，嘗試監測睡前最后一口唾液及晨起第一口唾液中胃蛋白酶含量的變化來提高診斷咽喉反流疾病的準確率。既往一直認為24 h雙探頭食管pH值監測是LPR診斷的金標準，但因該檢測方法費用高，耗時長，且因侵入操作會引起患者的不適，而應用受限。在此金標準下檢測咽喉部探針處提示，如有一次酸反流事件發生即可診斷咽喉反流。部分研究人員也提出，唾液胃蛋白酶檢測法更靈敏這是因為Ryan指數檢測法設定pH為5.0、5.5，忽略了胃蛋白酶活性的pH區間。研究表明，胃蛋白酶活性最強時環境pH為2.0，pH達到6.5及以上則失去活性，pH下降后胃蛋白酶活性可激活，試驗中會出現胃蛋白酶暫時失活，從而造成檢測結果誤差。胃蛋白酶檢測法操作簡單，取材容易，患者唾液、痰液等均可容易獲得，同時采集患者體液，不會對患者造成身體上的創傷，效率高，費用低，且結果可靠。尤其新疆少數民族地區，一個區域都很難購買一臺24 h雙探頭食管pH值監測儀。有能力購買的區域也僅有少數人可以承擔昂貴的檢查費用。所以通過簡單易行的檢查方法和手段，盡可能準確地診斷LPR，更符合一線臨床工作的需要。Belafsky等設立的RSI和RFS作為目前廣泛接受的一線評估方法[18]。廣大基層醫院可借此雙量表進行篩選的基礎上，進行簡便易行的胃蛋白酶測定從而提高反流性咽喉炎的診治率。

綜上所述，口腔唾液胃蛋白酶檢測法較咽部pH檢測法能更好檢測診斷咽喉反流疾病，可推廣應用。但本研究對象數量有限，研究結果有局限性，尚需進一步研究。