基于風險識別的群組管理對冠狀動脈CT 血管成像檢查依從性及圖像質量的影響

岳冬蘭 邰月琴 繆慧

冠狀動脈CT 血管成像(CTA)與數字化血管造影(DSA)比較，具有無創、易被患者接受、少并發癥風險等優點[1]。在區分冠狀動脈軟、硬斑塊，觀察冠狀動脈支架術后是否再狹窄等方面有很高診斷價值[2]。檢查過程中，受病情、心理狀態等因素影響，患者容易出現惡心、嘔吐、焦慮或恐懼、心率過快、屏氣不良等不良反應，降低了冠狀動脈CTA 診斷準確度、檢查成功率與圖像質量[3]。群組管理(GV)[4]是將同類患者集中起來，集體進行診療管理、群體健康教育、個性化治療，借助群體普遍使用通訊設備，實現人機交互，促使患者的自我管理行為達到最佳狀態。鑒于此，本研究將基于風險識別的群組管理應用于冠狀動脈CTA 檢查，探討其對檢查依從性及圖像質量的影響效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

患者納入條件：主訴胸悶、胸痛或心絞痛等癥狀，擬診為冠心病；至少接受1 次64 層CT 冠狀動脈血管檢查；有基本的溝通交流、表達與感知能力；患者與家屬自愿參與本調查。排除條件：對比劑過敏史；妊娠或哺乳期婦女；合并心律失常、全身器質性衰竭或嚴重原發性疾病；永久性心臟起搏器安置或人工心臟瓣膜置換手術患者；合并嚴重低血壓、急性心肌梗死等。選2019 年1—12 月冠心病患者114 例，按照兩組患者一般資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組57 例。對照組：男37 例，女20 例；年齡27～72 歲，平均53.48±8.06 歲；體質量49.38～76.37 kg ，平均64.90±6.35 kg；臨床癥狀：心絞痛37 例，心悸胸悶14 例，無癥狀心電圖S-T段改變6 例。觀察組：男35 例，女22 例；年齡25～74 歲，平均 54.91±7.74 歲；體質量50.02～78.46 kg ，平均65.27±7.81 kg；臨床癥狀：心絞痛33 例，心悸胸悶15 例，無癥狀心電圖S-T 段改變9 例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 接受常規護理干預：護理人員給患者；講解CTA 目的、方法、流程及注意事項；協助做好檢查前準備，密切觀察生命體征；心率≥70次/min 患者，提前30 min 予以25～50 mg 美托洛爾藥物調控[5]；指導患者行常規屏氣訓練：先吸氣，屏氣10～15 s，再吐氣。檢查時遵醫囑含服硝酸甘油。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用基于風險識別的群組管理干預，具體為：

（1）組建GV 管理團隊：成員包括1 名醫師、1 名技師、2 名護士。護士是GV 管理主要實施者，制定GV 健康教育形式及內容，創建管理冠心病與冠狀動脈CTA 檢查微信群和公眾號；技師負責提供風險識別管理對策專業指導；醫師對干預團隊進行培訓，包括講解GV 概念、方法、GV 相關管理技能等。

（2）基于風險識別的GV 管理：回顧急診科、心內科、導管室等以往冠心病CTA 檢查風險事件，評判高危事件、高危時段、易發人群和環節，找出輻射危害、對比劑外滲、對比劑不良反應等風險事件。檢查結束后填寫問卷調查，并聯合微信隨訪。管理方案分為5 個環節：①簽到和檢查： 組織患者簽到，靜息10 min，測定心率， 其中，60～80 次/min 為A 組；＞80～90 次/min 為B 組；90 次/min 以上或心律波動＞3 次、配合能力低、高齡、屏氣后心率明顯加快為C 組。②熱身 (10 min)：分組后圍坐成“C”形，患者家屬或主要照護者一并邀請入組。播放輕音樂背景，參與人員相互介紹、交流，消除陌生感；護士指導患者放松，告知如何配合檢查、注意事項，耐心解答患者疑惑。③GV 視頻宣教：選取1 名專業知識、溝通能力較強護士負責全程拍攝CTA 檢查流程，包含：冠心病的定義、CT 檢查室的環境設施、檢查體位指導、檢查流程及檢查后的注意事項，然后編輯、審核、剪輯與配音制作為視頻文件，組織群組共同觀看，通俗易懂講解視頻內容。④互動活動：病友分享視頻觀看感悟，分享檢查經驗，增進彼此信任，舒緩焦慮、抑郁情緒，優先安排熟練掌握閉氣訓練患者檢查。⑤責任護士行個體化心理干預、屏氣訓練、體位設計、用藥觀察及并發癥護理等。⑥問卷填寫與微信隨訪：檢查結束后填寫CTA 檢查認知、滿意度調查，于檢查結束后1，2，3 h 微信群提醒飲水500 ml，24h 飲水量≥2 000 ml，以促進對比劑排泄，減少對比劑腎損傷的發生概率[6]。

1.3 觀察指標

①圖像質量比較：根據美國心臟學會(AHA)制定的冠狀動脈15 個節段相關內容，將檢查圖像質量影像學資料分為3 個級別，I 級：冠脈不出現偽影，血管輪廓清晰；Ⅱ級：冠脈局部出現偽影或局部存在血管輪廓模糊；Ⅲ級：冠脈大部分或全部產生偽影，輪廓出現甚至血管顯示中斷[7]。全部影像學檢查圖像由相同2 名豐富經驗放射科醫師盲法協商評定。②檢查依從性：分4 個方面，每方面1～25 分，累計4～100 分，評分越高代表患者依從性越好。檢查耗時：以自患者平躺于CT 掃描床，連接心電門控設備與高壓注射器管路始至檢查結束，設為檢查耗時時間段。收集碘對比劑外滲不良反應例數。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0 統計學軟件進行數據處理，正態分布的計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數表示，組間中位數比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者檢查圖像質量比較

觀察組檢查圖像質量優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者檢查圖像質量比較(例)

2.2 兩組患者檢查依從性評分、檢查耗時、碘對比劑外滲率比較

觀察組檢查依從性評分高于對照組，平均檢查耗時以及碘對比劑外滲率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者檢查依從性、檢查耗時、碘對比劑外滲例數比較

3 討論

早診斷、早治療是降低冠心病病死率關鍵。 超過1/3 冠狀動脈事件發生前患者無胸痛、胸悶等征兆，且均處于重度狹窄病變部位；1/6 冠狀動脈事件發生于狹窄程度70%以上部位，準確評估冠狀動脈狹窄度是冠心病初步診斷及治療關鍵[8-10]。DSA有創檢查持續時間長，僅顯示血管內部管腔輪廓而無法有效評估管壁及斑塊特征，CTA 克服上述缺點，陽性預測價值較高。

冠脈CTA 檢查圖形質量受患者心率穩定性、呼吸運動偽影、心率、屏氣訓練等影響[11]，調控心率、放松身心是CTA 檢查成功的關鍵環節。常規護理及健康教育主要由責任護士向患者及家屬檢查前面對面講述，效果受不同患者接受能力影響。部分護士自身缺乏系統規范標準，多憑經驗完成，導致部分患者CTA 檢查失敗或圖像質量無法滿足診斷。風險識別與管理通過系統、連續評估潛在危險因素，采取針對性對策降低風險事件、對比劑外滲、受檢者輻射劑量[12-14]。GV 伴隨互聯網飛速發展，集診療與管理、群體宣教、個體化護理于一體，疾病管理效率高、質量高[15]。 群組管理可以互相彌補缺陷，降低血壓升高、心率增快、過度換氣以及對比劑不良反應等風險。通過病友交流、檢查前后全過程干預，實現遵醫行為與心理情緒調控。通過設計簽到和檢查、熱身、GV 視頻宣教、互動活動、問卷填寫與微信隨訪，舒緩放松患者緊張情緒，維持平穩心率及呼吸，提升了檢查成功率[16]。結果顯示，觀察組檢查依從性比較，圖像質量優良率，平均檢查耗時以及碘對比劑外滲率不良事件均優于對照組（P均＜0.05）。

綜上所述，基于風險識別的群組管理運用于冠狀動脈CTA 患者的檢查過程中，可提高患者的檢查依從性，提升圖像質量。