23G微創(chuàng)玻璃體切割術聯合雷珠單抗玻璃體腔注射治療PDR

韓 蔚，李超鵬，黃大蕊，王 婷

0引言

增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)屬糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)進展終末階段，是導致糖尿病致盲的重要原因[1]。目前尚未完全闡明DR發(fā)病機制，近年來越來越多報道認為PDR發(fā)病與血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)增殖密切關聯[2-3]。以往對PDR主張采用玻璃體切割術聯合全視網膜激光光凝術治療，可控制DR進展，保存視功能，降低超過90%的DR患者5a致盲風險[4]。但在手術過程中，剝離視網膜前新生血管增殖膜時出血或滲血影響手術視野，尤其晚期PDR患者剝離難度大，手術難度高，增加手術并發(fā)癥，直接影響手術效果[5]。最新研究提出，通過抗VEGF藥物改善視網膜微環(huán)境，可減少血管滲漏，提高手術可操作性，降低手術出血風險[6]。雷珠單抗為人源性抗VEGF單克隆抗體片段，分子質量小，與VEGF-A結合度高，易穿透視網膜，通過與VEGF-A異構體及降解產物靶向結合，降低VEGF活性，抑制VEGF增生，減輕血管滲透，抑制新生血管形成[7]。已證實可控制眼內新生血管性疾病進展，抑制新生血管生成[8]。故本研究將其與23G玻璃體切割手術聯合用于PDR治療中，旨在探究加用雷珠單抗玻璃體腔注射是否有助于降低PDR患者23G玻璃體切割術難度、減少手術并發(fā)癥、促進視力改善，以期為PDR臨床治療提供證據。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。采集我院2016-01/2020-01收治的PDR患者78例89眼的臨床資料。納入標準：年齡>18歲；PDR診斷滿足中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)PDR標準，分期為Ⅳ～Ⅵ期[9]，經眼底血管造影、眼底照相等檢查證實；有明確2型糖尿病病史，病程10～20a；玻璃體積血≥1級[10]；無視網膜脫離；眼壓正常；入組前未接受視網膜光凝或其他相關治療；治療前、術后均自愿采集房水標本；均為本市常住居民，有固定聯系方式，依從性好，經評估可完成隨診及復查；臨床資料完善。排除標準：近12mo內有玻璃體腔抗VEGF藥物治療史；眼部手術史；無法控制高血壓；嚴重心肝腎肺功能不全；合并青光眼、葡萄膜炎；視網膜動靜脈阻塞；息肉樣脈絡膜新生血管病變；已接受激光光凝或玻璃體手術治療；經期；服用抗凝藥物；血液系統(tǒng)疾病；凝血功能障礙；惡性腫瘤；孕期或哺乳期女性；臨床資料不全。按術前是否給予雷珠單抗玻璃體腔注射治療分為手術組(僅行23G微創(chuàng)玻璃體切割術，35例41眼)與聯合組(23G微創(chuàng)玻璃體切割術聯合術前玻璃體腔注射雷珠單抗治療，43例48眼)。

1.2方法

1.2.1治療方法術前均完善常規(guī)眼科檢查，包括眼壓、BCVA、眼科B型超聲、熒光素眼底血管造影、同裂隙燈顯微鏡檢查等，滿足PDR診斷及分期。術前均控制空腹血糖<8.0mmol/L，合并其他內科疾病者病情穩(wěn)定后進行手術治療。兩組手術均由同一手術團隊完成。手術組僅接受23G微創(chuàng)玻璃體切割術治療。無菌鋪巾，0.75%布比卡因3.0mL+2%利多卡因3.0mL球后局部麻醉，高速玻璃體切割儀進行標準23G鞏膜三通道玻璃體切割術，一步法固定套管至鞏膜，高速玻璃體切割設備(切割頻率：每分鐘3 000～5 000次，吸力：200～500mmHg)切除機化或積血玻璃體，剝離視網膜纖維血管增殖膜，解除視網膜牽拉，復位視網膜，電凝止血，眼內全視網膜激光光凝，出現視網膜裂孔或水腫無法光凝者，依據患眼視網膜情況，玻璃體腔內填充硅油(視網膜較大或裂孔較大者)、灌注液(視網膜徹底松解、無裂孔者)或C3F8氣體(視網膜徹底松解，有較小裂孔者)等。伴明顯切口滲漏者，可吸收線關閉切口，術后患眼氧氟沙星滴眼液點眼預防感染。聯合組采用雷珠單抗玻璃體腔內注射聯合23G微創(chuàng)玻璃體切割術治療。23G微創(chuàng)玻璃體切割術前3～5d托吡卡胺滴眼液點眼，消毒鋪巾，散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，開瞼器開眼瞼，齒鑷固定眼球，鑷下角鞏膜緣下側4mm處采用4.5號針自眼球壁垂直進入玻璃體腔中心，緩慢注射雷珠單抗(10mg/mL，批準文號：S20170003)0.05mL，完畢后退針頭，無菌紗布覆蓋，氧氟沙星滴眼液點眼，持續(xù)至玻璃體切割術術前。

1.2.2觀察指標治療前、術后1d，3mo均應用KR-8900型電腦角膜驗光儀檢測患者術眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA，LogMAR)，同時間點采用CT-80A型電腦非接觸眼壓儀測定眼壓；采用Cirrus HD光學相干斷層掃描儀測定黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)[11]；采用Spectralis HRA型眼底血管造影

表1 兩組患者一般資料對比

表2 兩組手術情況對比

表3 兩組治療前后不同時間BCVA、眼壓、CMT、視網膜新生血管滲漏面積變化比較

儀拍攝眼底熒光照片，測定視網膜新生血管熒光素滲漏面積的變化，以上各參數均重復測定3次取均值。治療前，術后1wk均采用注射器(1mL)自角鞏膜緣進入前房，抽取房水0.2mL，低溫高速離心，取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗[12]測定房水內VEGF-A、人基質細胞衍生因子-1(stromal cell-derived factor-1，SDF-1)、色素上皮衍生因子(pigment epithelium derived factor，PEDF)含量的變化，試劑盒購自美國R&D公司。

均記錄兩組手術時間、術中出血(0級：無出血或小出血點無需止血操作；1級：可自行停止小出血或調高灌注壓、按壓玻璃體切割頭即可停止；2級：出血量大需電凝止血；3級：血塊形成，超過后極部，影響手術視野[13])眼數、術中電凝止血次數及眼內填充物情況，統(tǒng)計視網膜裂孔發(fā)生率；并統(tǒng)計兩組手術期間及術后3mo內并發(fā)癥(醫(yī)源性裂孔、玻璃體積血、前房積血等)發(fā)生情況。

2結果

2.1兩組患者一般資料對比兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、PDR分期、眼壓、玻璃體積血分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

2.2兩組手術情況對比聯合組手術時間短于手術組，電凝止血次數、硅膠填充眼數少于手術組(P<0.05)，術中總出血眼數少于手術組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組治療前后不同時間BCVA、眼壓、CMT、視網膜新生血管滲漏面積變化比較治療前，兩組BCVA、眼壓、CMT、視網膜新生血管滲漏面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1d，3mo聯合組BCVA改善優(yōu)于手術組(P<0.05)，CMT、視網膜新生血管滲漏面積低于手術組(P<0.05)。術后1d兩組眼壓均一過性上升，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3mo均恢復至術前水平(P>0.05，表3)。

表4 兩組治療前后房水細胞因子水平對比

表5 兩組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 眼(%)

2.4兩組治療前后房水細胞因子水平對比術后1wk，兩組VEGF-A、SDF-1、PEDF均降低(P<0.001)，聯合組房水內VEGF-A、SDF-1、PEDF均低于手術組(P<0.001)，見表4。

2.5兩組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率比較聯合組醫(yī)源性裂孔及玻璃體再積血發(fā)生率低于手術組(P<0.05)，其余各并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表5)。兩組醫(yī)源性裂孔較大者均予硅油填充；聯合組玻璃體再積血、前房再出血各2眼，出血少予活血化瘀藥物后自行吸收，手術組3眼吸收不理想，玻璃體切割術配合硅油填充術后改善；一過性高眼壓均出現在術后1～2d，未經特殊處理后術后1wk內恢復正常；兩組前房滲出均為少量炎性滲出，予抗炎藥物點眼后吸收。

3討論

PDR主要由糖尿病持續(xù)高血糖環(huán)境損傷視網膜微循環(huán)，造成血-視網膜屏障受損引起，以視網膜基底膜增厚、微血管瘤形成為特征，是造成視力丟失的重要原因[14]。玻璃體切割術是目前治療PDR的常用手段，可清除玻璃體積血，解除視網膜牽拉、復位脫離視網膜，有助于視力恢復。但PDR、尤其晚期PDR患者視網膜、增殖血管膜及新生血管黏連致密，手術剝離難度大，易損傷正常視網膜，造成醫(yī)源性裂孔，并發(fā)癥多，影響術后視功能恢復[15]。近期越來越多研究發(fā)現，高糖環(huán)境誘導小血管阻塞及畸形，微循環(huán)受阻，微血管瘤形成，引起視網膜缺血、缺氧損傷，VEGF大量釋放，形成新生血管，是造成PDR新生血管增殖、增殖性纖維膜形成的關鍵機制[16-17]；突出表現為視網膜新生血管形成、黃斑水腫及滲出，是造成玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離的重要原因[18]。已證實VEGF介導PDR發(fā)病及進展過程，是誘導PDR新生血管形成的原因[19]。故以抗VEGF治療為靶向，有望控制視網膜脈絡膜新生血管生成，消退視網膜新生血管，改善視網膜組織微循環(huán)。

雷珠單抗為臨床常用抗VEGF藥物，已證實可阻止DR患者血管內皮細胞增殖，減輕微血管滲漏[20]。前期已有大量報道將其用于眼內新生血管性疾病治療中，證實對活動性PDR、進展性PDR血管生成均有較好的控制效果[21-22]。但對其與23G微創(chuàng)玻璃體切割術聯合應用的增益效應尚未完全明確。本研究中，聯合組行玻璃體切割術前加用雷珠單抗玻璃體腔內注射治療，而手術組單獨應用23G微創(chuàng)玻璃體切割術治療，結果發(fā)現，聯合組手術時間較手術組縮短，術中出血比例及出血程度分級較手術組低，電凝止血次數較手術組少，硅油填充眼數較手術組少，支撐馬列等[23]研究結論，表明術前加用雷珠單抗玻璃體腔內注射可縮短手術時間，降低手術難度，減少醫(yī)源性裂孔及出血?？紤]原因為：術前經玻璃體腔內注射雷珠單抗可促進視網膜新生血管消退，促進增殖內膜組織收縮，封閉視網膜新生血管，促進血管膜萎縮及纖維化，減輕新生血管增殖膜與視網膜黏連程度，降低手術剝離難度，降低新生血管剝離過程視網膜誤傷風險，進而降低視網膜裂孔發(fā)生率，減少出血，改善手術視野，減少電凝止血次數，減少手術器械進出次數，降低手術難度，縮短手術時間。而手術組在解除視網膜牽拉時需輔助應用銳性器械，剝離難度大，易誤傷正常視網膜組織，增加再出血風險。

高智勇等[24]表示，術前配合抗VEGF藥物治療PDR更利于促進患者術后視功能恢復。本研究結果顯示，聯合組術后1d，3mo BCVA改善情況均優(yōu)于手術組，同時CMT、視網膜新生血管滲漏面積降低，支撐上述報道結果，提示加用雷珠單抗玻璃體腔內注射有可改善視力，減輕黃斑水腫及視網膜新生血管滲漏。分析機制為：術前加用雷珠單抗抗VEGF治療可抑制眼底新生血管形成，降低視網膜毛細血管通透性，減輕黃斑水腫程度，穩(wěn)定血-視網膜屏障，助于術后視力改善，更有利于減少視網膜血管滲漏，避免玻璃體反復出血，改善局部代謝，促進黃斑水腫消退。目前雷珠單抗拮抗VEGF生成作用已得到臨床證實[25]。本研究結果同樣支撐上述結論，研究結果顯示，術后1wk聯合組房水內血管生成相關細胞因子VEGF-A、SDF-1、PEDF均低于手術組，提示加用雷珠單抗對抑制視網膜新生血管形成，促進增殖血管退化有積極的作用。其中VEGF-A屬VEGF家族成員，參與病理性新生血管生成過程，可通過增加內皮細胞數量、基質細胞數量等，改善血管形態(tài)。前期報道發(fā)現，PDR患者VEGF-A表達明顯增高，且與PDR病情嚴重程度呈正相關[26]。SDF-1屬趨化因子蛋白家族成員，存在典型趨化細胞生長因子聚集及增殖等作用，VEGF-A可與SDF-1協(xié)同參與PDR新生血管增殖過程，加速血-視網膜屏障破壞[27]。PEDF屬細胞外絲氨酸蛋白酶抑制劑，主要分布于神經系統(tǒng)及視網膜內，與VEGF誘導血管通透性增加作用相反，PEDF可拮抗血管滲漏及炎癥反應，存在抗纖維化作用[28]。動物試驗發(fā)現，PEDF、VEGF高表達于血管內皮細胞內，兩者協(xié)同參與血管纖維膜形成過程[29]。本研究發(fā)現，治療前，兩組房水內VEGF-A、SDF-1、PEDF均處于較高水平，考慮三者共同參與PDR新生血管增殖過程，促進內皮細胞增殖，導致血管滲透性提升，加速血-視網膜屏障破壞，導致PDR進展有關。而術后1wk，兩組上述因子均降低，但聯合組較手術組更低，考慮可能與加用雷珠單抗可促進視網膜新生血管消退，抑制血管纖維化，降低血管通透性，改善視網膜增殖性病變有關。

前期有學者認為，玻璃體腔內注射雷珠單抗可能引起眼壓上升、眼部疼痛的不良反應[30]。后續(xù)也有藥代動力學研究發(fā)現，雷珠單抗注藥后血藥濃度較低，可快速清除，耐受性好，不會引起全身并發(fā)癥，安全性較高[31]。本研究發(fā)現，聯合組醫(yī)源性裂孔、玻璃體積血等并發(fā)癥發(fā)生率較手術組低，其余各并發(fā)癥相似，兩組術后早期均有一過性眼壓上升，但均自行改善，表明加用雷珠單抗耐受性較好，且通過術前注藥可降低醫(yī)源性裂孔及術后玻璃體再次積血風險，這與路俊霞等[32]結論相似。

因此，本研究建議對Ⅳ～Ⅵ期PDR患者更推薦術前雷珠單抗玻璃體腔注射聯合23G微創(chuàng)玻璃體切割術治療，較單純23G玻璃體切割術更能降低手術難度，減少醫(yī)源性裂孔，降低術中出血風險，促進術后視功能恢復，減輕黃斑水腫，抑制視網膜新生血管增殖，且安全有效，耐受性更高。但本研究為小樣本研究，且屬回顧性分析，尚存在局限，上述結論尚需進一步擴充樣本量、展開多中心隨機對照研究證實。