基于結構化電子病歷的糖尿病專病管理系統設計

陳紹明

（安徽省涇縣醫院 安徽省涇縣 242500）

1 引言

電子病歷是現代醫療機構開展高效、優質的臨床診療、科研以及醫療管理工作所必需的重要臨床信息資源，也是居民健康檔案的主要信息來源[1]。國內大多數二級以上醫院都建立了較為完善的電子病歷系統，在系統的運行中也積累了可觀的臨床診療數據，但是大多數據是沉睡的，沒有被利用。醫院通過對內分泌科糖尿病相關臨床電子病歷系統病歷文書的進一步結構化解析及數據提取，建立糖尿病專病數據中心，并結合專病科研分析平臺，探索設計一套以糖尿病專病管理為中心的信息系統，將分散在各臨床業務系統中的臨床數據有效地利用起來，對數據進行收集、整理和分析，為臨床科研工作提供有效地決策支持，同時又能更好地服務于患者，為患者提供規范化的管理和個性化定制的服務，提升患者滿意度。

2 設計目標

構建一個基于結構化電子病歷的糖尿病專病管理系統，涵蓋專科數據中心、內分泌科的科研分析平臺和決策支持系統，系統滿足專科臨床醫療工作的精細化管理、智能化應用等相關特性需求的專科電子病歷，輔助科室日常診療及科研工作；促進內分泌科醫生充分利用本科室臨床數據，提高科室學術水平，在面對海量病例數據時，能對臨床數據中心數據采用高效數據檢索技術，搜索定位高科研價值數據，解決病例數據查詢及分析的需求；實現對內分泌科糖尿病病例臨床數據的獲取、建模、儲存及分析能力；提供相關數據統計以及科室關鍵指標進行分析的決策支持系統。

3 功能設計

3.1 全結構化專科電子病歷系統

傳統上，大多數醫院臨床更傾向于使用半結構化電子病歷系統，以在質量管控和書寫效率中取得平衡，而基于糖尿病專病管理系統建設要求，必須實現專科病歷的全結構化存儲，病歷文書的結構化解析程度、標準化程度越高，越有利于未來實現專病管理的要求。按照《電子病歷基本架構與數據標準》，電子病歷數據結構用于規范描述電子病歷中數據的層次結構關系，即電子病歷從臨床文檔到數據元的逐步分解、或從數據元到臨床文檔的逐步聚合關系。電子病歷數據結構為四層：臨床文檔、文檔段、數據組、數據元[2]。

3.1.1 病歷文書的結構化解析

在醫院現有電子病歷系統基礎上，根據糖尿病疾病專科病歷要求，進行相關字段結構化改造，滿足專病管理、科研檢索的要求。對所列文書的專科化進行結構化節點細分，對科研所需的節點數據，如檢驗、檢查、文書、專科陽性檢查指標、體征、癥狀等內容能實現數據提取。

結構化解析內容包括以下病歷信息：

（1）住院記錄：在醫院現有電子病歷系統基礎上，進行結構化改造，主要改造內容包括主訴、現病史、檢驗檢查結果記錄等。

（2）門診病歷：結構化改造內容主要包括門診檢驗報告數據提取、主訴結構化、科研病歷標識等。

（3）病案首頁：結構化改造內容主要包括：科研病歷標識，結構化數據提取等。

（4）病程記錄：結構化改造內容主要包括：糖尿病關鍵指標數據提取、科研病歷標識、病程描述結構化等。

（5）出院小結：結構化改造內容主要包括：科研病歷標識、出院小結結構化數據提取、小結結構化改造等。

3.1.2 檢驗數據的獲取和結構化解析存儲實現電子病歷系統與檢驗系統對接，并實現相關非標準化數據接入電子病歷系統，完善電子病歷結構化信息，方便臨床業務的開展。在現有電子病歷系統、檢驗系統基礎上進行改造，通過系統改造實現檢驗數據采集，采集內容包括內分泌專科所需的檢驗結果指標，如尿微量白蛋白排泄率、血糖、尿糖、糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白、C-肽測定等數據指標。血糖按日（分餐前、餐后、睡前）數據趨勢圖如圖1所示。

圖1：提取血糖數據及數據趨勢圖

3.1.3 檢查數據的獲取和結構化解析存儲

在醫院現有電子病歷系統基礎上，根據糖尿病疾病專科病歷要求，實現電子病歷系統自動與檢查相關系統，如心電、超聲、放射等業務系統實現對接，實現相關非標準化數據進入電子病歷系統，完善電子病歷結構化信息，方便臨床業務的開展。通過檢查結果提取輔助醫生明確糖尿病患者是否發生合并癥，輔助醫療制定正確的治療方案。

3.1.4 智能化病歷模板

根據內分泌科糖尿病疾病專科要求，對電子病歷按照專科特點進行智能化改造，實現糖尿病專科系統能根據不同診斷，自動彈出相對應的病歷模板來進行相應的治療信息及方案的錄入。針對不同類型的糖尿病模板，能關聯到診斷信息，對通用的癥狀、病生理特征進行預定制，可以提高臨床的書寫效率，節約在病歷管理上耗費的時間。

3.2 專病數據中心

3.2.1 專病數據標準

根據糖尿病疾病專科病歷要求，從科研數據的完整性和規范性需求出發，通過建設規范、完備的數據，實現數據質量的準確、完整和一致。建立糖尿病專科的數據標準化，如患者來源、疾病類型、治療依從性、服藥情況、病史、家族史，對科研所關注的數據指標能細化到最小顆粒，后續能結合實際科研課題自由拼裝數據模型，滿足分析的需求。主要包括：

（1）病歷結構化：改造門診、住院醫生工作站，支持結構化病歷錄入。將傳統病歷文結構化為上百個數據元素，對科研要素項以標準化選項進行結構化錄入[3]。

（2）報告結構化：對病理、內鏡、超聲、LIS 等報告系統進行功能升級，支持發報告時錄入結構化信息[3]，通過建立標準化的結構化模板，保證數據采集階段的規范性和完整性。

（3）科研患者標識：在患者收治環節，可對符合病種科研需要的患者進行標識，被標識的病人，采用預先建立好的結構化門診、住院病歷模板進行病歷書寫。

3.2.2 專病數據中心

專病數據中心基于專科結構化電子病歷系統為基礎建立，通過糖尿病專科數據中心，收集臨床數據，在系統中可供科研人員直接訪問[4]。針對內分泌專科建立面向專科的單病種科研系統，能支持科研課題建立及數據采集模型定義，已有數據自動歸集合并，并做預處理，減輕用戶手工的工作量。專科臨床數據中心建設包括按照病種的數據登記、匯聚，能根據需要進行組合式檢索，結合人群特性建立群體分析機制，深度挖掘疾病之間關聯性。專病數據中心架構圖如圖2所示。

圖2：專病數據中心架構圖

3.2.3 科研項目管理

在醫院現有系統基礎上，根據內分泌科糖尿病疾病專科病歷要求，建立專科科研項目管理功能，滿足對本科室科研項目的規范管理，包括：項目發布、申請及權限分配、系統設置。具備對科研項目的風險審核、數據脫敏、數據查詢、質量監控等功能。能根據需要新建科研課題，課題小組之間可以比對數據，進行差異分析，靈活導入。建立科研課題管理，對科室的科研課題信息進行全過程管理，包括課題的變更、執行情況及經費的使用情況能動態跟進及實時監控。

3.3 科研分析平臺

3.3.1 科研數據查詢

建立可研數據查詢系統，根據指標數據模型，通過選擇相對應的查詢條件來自由檢索，并且涵蓋病例數據的全過程。如可以選擇相應的診斷、用藥、檢查等條件檢索出病例診療全過程信息。科研數據查詢如圖3所示。

圖3：科研數據查詢

提供科研數據查詢，提供可視化的自由檢索功能，能按照建立課題的所需的數據模型，自由拉取數據節點形成符合的分析模型。

3.3.2 數據統計查詢及指標分析

通過統計查詢工具，能對數據進行相關統計、分析數據，為科室臨床診療工作及科室建設提供決策數據支持。通過報表組件，可收集系統基礎數據，對基礎數據進行統計分析并對統計分析的結果通過不同的形式報表進行相應的展示；報表的展示方式主要數據清單式報表（一維報表）、交叉式報表（二維報表）、圖形報表（餅圖、柱圖、折線圖）、組合報表（圖形和列表）、柏拉圖報表。統計報表以表單形式配置，方便內分泌科在不需要編碼的情況下直接進行表單的設計，方便對工作流或功能模塊中的表單操作界面進行相應的調整，配置中提供大量頁面上需要的操作控件（如：文檔框、時間框、組織機構、編輯器、附件等）。模塊提供復制、導入、導出、查詢等相關的功能。對科室相關指標進行分析，如分析科室的初診病人、復診病人、外地病人分布、年齡分布、診斷排行、治療順從、治療效果、預后情況等數據，預測同類型人群罹患糖尿病的概率，做出風險評估。可以結合患者的關鍵因子，如性別、年齡、血糖、尿糖、生活習慣、運動習慣等指標挖掘數據關聯性及依從性建設。

3.3.3 數據安全管理

建立數據安全配置工具，滿足科研項目和病例數據的安全與隱私管理，能進行全過程數據使用監控，數據使用的權限配置靈活，可按角色、場景、特定的字段等分別設定。實現科研數據安全與隱私，體現在對敏感信息的脫敏管理上。要能定義隱私信息，如患者姓名，電話號碼，出生日期、診療費用、醫生姓名。能針對敏感數據進行脫敏處理，使數據得以安全使用。提供登錄及操作日志監控。登錄日志主要記錄登錄人員的基本信息，登錄IP，登錄時間。操作日志主要是記錄科研檢索數據的操作痕跡，如科研管理中的檢索信息，檢索時間，數據導出等。

4 結語

通過建設糖尿病專病管理系統，整合臨床數據，讓有價值的數據被喚醒、被利用，為臨床醫生決策提供支持和治療提拱方案，為科室建設提供數據支持，為患者提供規范化的管理和個性化定制的服務，同時也不斷提高醫療質量管理的效能，提升醫療服務能力，并逐步降低醫療成本、醫療費用，提高民眾就醫的便捷性和滿意度[5]。建立標準化的專病分析平臺，有利于提升醫院歸口科室科研能力，為下一階段向其他科室的復制和推廣提供依據。