兒童重癥監護室持續靜脈-靜脈血液濾過治療相關并發癥發生的影響因素分析

馬永靜

當前血液凈化技術在成人腎臟病治療中發展較為迅猛，血液凈化技術已經從單純的腎臟病領域發展到部分替代利用體外循環治療、支持器官功能的技術及方法。但血液凈化技術在兒科領域起步較晚，近年來隨著兒童重癥醫學科的發展，血液凈化技術也在兒科得到一定發展，不僅可用于救治重癥腎衰竭患兒，也可應用在其他非腎臟疾病的領域[1-2]。其中持續靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)主要通過對流原理，清除體內炎癥介質等分子物質，在兒童重癥監護室中應用得到肯定[3]。但因兒童生理的特殊要求，對血液凈化具有更高要求，治療過程中并發癥較多，若不及時治療會導致嚴重的后果，故尋求其并發癥發生的影響因素十分必要，對促進患兒預后具有重要作用[4]。但目前臨床對該并發癥發生的影響因素研究相對較少，且尚未達成統一共識，基于此背景，本研究旨在回顧性分析兒童重癥監護室CVVH治療相關并發癥發生的影響因素，為臨床診治提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧分析的方法，選擇2016年1月—2019年1月我院兒童重癥監護室接受的80例行CVVH治療的患兒為研究對象，其中男42例，女38例；年齡2個月至14歲(6.52±1.33)歲；體重5～60(24.25±1.33)kg。根據并發癥發生情況將其分為發生并發癥組和未發生并發癥組。納入標準：所有患兒臨床資料均完整，且影像學圖像清晰；所有患兒月齡≥28 d；治療依從性較高；患兒均接收在重癥監護室行CVVH治療；患兒家屬對患兒資料采集及閱覽知情。排除標準：合并嚴重心、肝等重要臟器發生病變者；單獨采用血漿置換治療或單獨采用血液灌流治療；先天性心臟病患兒。

1.2 研究方法 設計臨床資料調查問卷，問卷內容包括患兒基本信息、基本疾病情況、住院治療情況、實驗室相關指標等。①患兒基本信息：包括性別、年齡、體重等；②患兒基本疾病情況：主要包括疾病類型(中毒、腎功能不全或衰竭、其他)、有無中樞神經受損；③治療情況：CVVH治療總時間、住院時間、是否進行其他常規藥物治療、是否給予專業營養護理、是否進行抗凝劑劑量管理；③實驗室相關指標：采取患兒入院時清晨空腹血3 mL，注入抗凝管內充分混勻，采用酶偶聯速率法測定血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)含量，并采用血液細胞分析儀檢測患兒白細胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)以及血小板(platelet，PLT)等水平。通過Logistic回歸分析誘發兒童重癥監護室CVVH治療相關并發癥發生的影響因素。

2 結果

2.1 兒童重癥監護室CVVH治療并發癥發生情況 本研究中80例患兒經CVVH治療共38例患兒發生并發癥，發生率為47.50%。其中有12例患兒發生血糖升高，占31.58%；8例患兒發生電解質異常，占21.05%；8例發生體溫下降，占21.05%；5例發生非計劃停機，占13.16%；3例發生出血，占8.97.89%；2例發生血壓下降，占5.26%。

2.2 兒童重癥監護室CVVH治療相關并發癥發生的影響因素

2.2.1 兒童重癥監護室CVVH治療相關并發癥發生的影響因素單因素分析 經單因素分析結果顯示，年齡、體重、CVVH治療總時間、是否給予專業營養護理、是否進行抗凝劑劑量管理、抗凝治療方式是CVVH治療相關并發癥發生的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 兒童重癥監護室CVVH治療相關并發癥發生的單因素分析

(續表)

2.2.2 兒童重癥監護室CVVH治療相關并發癥發生的影響因素多因素分析 將單因素分析證實為可能的影響因素納為自變量，并對其進行賦值(年齡：≤10歲=1，>10歲=0；體重：≥30 kg=1，<30 kg=0；CVVH治療總時間：≥10 h=1，<10 h=0；是否給予專業營養護理：是=1，否=0；是否進行抗凝劑劑量管理：是=1，否=0；抗凝治療方式：全身肝素抗凝法=1，局部枸櫞酸抗凝法=0)。將是否發生并發癥作為因變量，經多項非條件Logistic回歸分析檢驗結果顯示，年齡、體重、CVVH治療總時間、是否給予專業營養護理、是否進行抗凝劑劑量管理、抗凝治療方式均可能是導致兒童重癥監護室CVVH治療相關并發癥發生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 兒童重癥監護室CVVH治療相關并發癥發生的多因素分析

3 討論

近年來，連續性血液凈化成為急救醫學領域最重要的進展之一，是多種危重癥病救治的必需輔助治療措施，廣泛應用在腎臟疾病或者其他疾病領域[5-6]。其中CVVH是通過對流原理清除中分子溶質，特別是以炎癥介質為主，常應用在嚴重膿毒癥、全身炎癥反應綜合征患兒中[7]。在國內兒童引入連續性血液凈化時間較短，臨床有研究學者發現將其應用在嚴重膿毒癥、多器官功能衰竭患兒中，具有較好的療效，可改善預后[8-9]。隨著CVVH在兒科醫學領域廣泛應用，其相應并發癥也逐漸出現，且找出并發癥影響因素成為臨床研究重點[10]。目前，我國對此類研究并不多見，且尚未達成統一共識，本研究通過收集并觀察重癥監護室CVVH治療患兒的臨床資料，旨在找出可能的影響因素，為未來制定合理的防治方案提供參考。

本研究結果顯示，發生并發癥的重癥監護室患兒年齡、體重、CVVH治療總時間、是否給予專業營養護理、是否進行抗凝劑劑量管理、抗凝治療方式與未發生并發癥組比較差異均有統計學意義，經非條件多項Logistic回歸分析多因素檢驗后發現，上述變量均可能是并發癥發生的影響因素。分析其原因在于，血液凈化過程中大量血液通過體外循環管路時可能會發生熱量丟失，導致患兒出現體溫下降等并發癥；年齡較小且體重較低患兒，當機體受到外界干擾后，其調節及代償能力較弱，且其血容量相對較少，加之血液凈化時常應用在急危重癥患兒，使得其更容易發生低體溫、血糖異常、水電解質異常等并發癥[11-13]。目前臨床應用的血液凈化機通過濾器后回血管路，可在一定程度上起到加溫作用，但是效果仍然不夠，故今后臨床操作護理上可采用變溫毯進行加熱等處理，使患兒體溫逐漸維持在正常范圍[14-16]。此外，臨床在治療中應根據患兒病情，加強內環境的監測，動態調整置換液各電解質的濃度，進而保持水、電解質的平衡[17]。CVVH治療的主要目的是通過對流原理、吸附作用從而達到機體內環境穩定，故CVVH治療總時間較長的患兒，其血糖水平更加穩定。臨床在治療中可根據患兒具體情況適當延長治療時間[18]。在治療過程中由于抗凝劑的使用，護理應定時監測患兒凝血狀況，根據患兒具體病情調整抗凝劑的劑量，可有效避免出血等并發癥的發生[19]。在CVVH治療過程中既清除了BUN、Scr以及其他代謝產物，也清除部分營養素，使營養素的丟失量多于普通血液透析治療，故在CVVH治療中應根據患兒情況，與專業營養師配合，保證為患兒提供充足的營養素以及熱量[20]。在血液凈化中兒童常應用的抗凝方法為全身肝素及局部枸櫞酸抗凝法，選擇合適的抗凝方法對降低并發癥十分重要。其中肝素抗凝過程中會進入機體內并產生蓄積，繼而增加出血等并發癥發生；局部枸櫞酸抗凝法被推薦為患兒進行CVVH治療的首選抗凝方式，抗凝效果較理想[21-22]。

綜上所述，年齡、體重、CVVH治療總時間、是否給予專業營養護理、是否進行抗凝劑劑量管理、抗凝治療方式均可能是導致兒童重癥監護室CVVH治療相關并發癥發生的影響因素，臨床需重點關注并予以相應干預措施，以降低相關并發癥發生率。