后路腰椎椎間融合內固定病人術后切口感染的影響因素分析

李光秀

目前，隨著我國人口老齡化發展，因關節、腰椎間盤退變所致的腰椎退行性病變患病率逐年增高，對病人腰椎功能影響非常大[1]。后路腰椎椎間融合器融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是治療該病的重要方式，它可將神經壓迫解除，通過椎間融合器實現椎體間融合，重建椎間隙高度，促進局部功能恢復[2-3]。然而，該術式的并發癥不能被忽略，部分病人行手術后出現切口感染，影響療效[4]。研究指出在初次行腰椎術病人中切口感染率高達8.5%[5]，感染不僅增加病人痛苦，也會增加治療難度。本研究旨在分析PLIF我院術后切口感染的影響因素，并提出預防措施降低感染率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月—2019年6月收治的440例行PLIF術病人為研究對象，其中男236例，女204例；年齡42～79(60.83±9.87)歲；體質指數18～24(21.29±0.97)kg/m2；吸煙史：有84例，無356例；糖尿病：有104例，無336例；高血壓：有72例，無368例；固定融合節段：單節段272例，雙節段128例，三節段以上40例；腦脊液漏：有108例，無332例；輸血：有76例，無364例；術中出血量：<400 mL 272例，400～800 mL 104例，>800 mL 64例；手術時間：<90 min 256例，90～180 min 140例，>180 min 44例；術前美國麻醉師協會(ASA)評分：<3分384例，≥3分56例；術后導尿管留置時間：<3 d 392例，≥3 d 48例；術前住院時間：<3 d 372例，≥3 d 68例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經X線攝片、CT等提示為腰椎退行性病變；②無麻醉、PLIF術禁忌；③術前無感染性疾病；④未見脊柱結核；⑤凝血機制正常；⑧簽署知情同意書。排除標準：①腰椎新鮮骨折；②脊柱畸形、后凸；③惡性腫瘤；④強直性脊柱炎；⑤切口脂肪液化；⑥入院前有脊柱手術史。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 均行PLIF術，術前根據CT、X線明確椎體前后徑、椎間高度，并選取合適的cage。病人的主治醫生、護士均為同組人員。選取俯臥位，以腰椎后路正中部位行切口，將融合節段間隙處作為中心部位。在C臂X線指導下確定手術節段，利用螺釘行局部固定，將所需椎間隙暴露。針對椎管部位行減壓處理，操作時對神經根予以保護。將纖維環切開，取椎間盤予以刮除，針對終板軟骨也行刮除處理。在明確cage植入路徑后，將椎間隙撐開，取cage植入，術畢常規行負壓引流。術后護士密切觀察病人病情，分析是否存在腦脊液漏等不良事件。

1.3.2 分組方法 根據440例病人術后切口感染情況，分成感染組、非感染組。淺表感染評估[6]：感染僅累及淺表皮膚、皮下組織，筋膜層未受累及，大部分于術后1個月內發生，表淺切口可見膿性分泌液，伴有疼痛、紅腫，細菌培養結果呈陽性。深部感染評估[6]：筋膜層受到累及，也包括椎骨感染、椎間隙感染、硬膜外膿腫，大部分病人于術后30～90 d發生。局部穿刺可回抽出膿液，將其切口打開，可見膿性分泌物，或伴有發熱、壓痛、疼痛等表現，再次行手術探查，提示存在感染證據。

1.3.3 臨床資料收集 收集兩組病人臨床資料，包括性別、年齡、體質指數、吸煙史、糖尿病、高血壓、固定融合節段、腦脊液漏、輸血、術中出血量、手術時間、術前ASA評分、術后導尿管留置時間、術前住院時間，分析術后切口感染發生與臨床特征的關系。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，計數資料用例(%)表示，組間比較行χ2檢驗。經多因素Logistic對相關變量行量化賦值，分析切口感染的影響因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 440例病人切口感染率分析 440例病人中16例(3.64%)發生切口感染，424例(96.36%)未發生切口感染。16例感染病人淺表感染9例，深部感染7例。

2.2 病人切口感染單因素分析 年齡≥60歲、手術時間>180 min、術后導尿管留置時間≥3 d、術前住院時間≥3 d是病人發生切口感染的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 病人切口感染單因素分析 單位：例

2.3 病人切口感染影響因素的多因素Logistic回歸分析 經多因素Logistic對各變量行量化賦值，見表2，提示年齡≥60歲、手術時間>180 min、術后導尿管留置時間≥3 d、術前住院時間≥3 d是切口感染的影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 量化賦值表

表3 病人切口感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

切口感染是腰椎后路術后的常見并發癥，既往研究報道這類病人切口感染率為0.7%～12.0%[7]，本研究切口感染率為3.64%。通過分析切口感染的因素，提示主要與年齡、手術時間、術后導尿管留置時間、術前住院時間存在關聯。

本研究結果顯示，年齡≥60歲的病人更容易出現切口感染。研究發現老年人機體功能削弱，抵抗能力差，自我修復功能欠佳，易增加感染風險[8]。另有學者證實隨著人年齡的增長，體液免疫、細胞免疫均發生較大變化，可能加重應激反應，引起切口感染[9]。感染發生實際上與單個核細胞的HLA-DR表達存在關聯，其表達減少意味著感染風險增加，而老年人HLA-DR分子數量較年輕人明顯下降，其表達相對較少，因此容易引起感染[10]。為了降低感染率，護理人員要將年齡≥60歲的病人納入切口感染高危病例，術前可預防性使用抗生素，盡量行小切口，控制感染率[11]。此外，護士可于病人術前制訂良好的膳食計劃，做好營養管理工作，每日攝入足夠的營養元素，滿足機體代謝需求，有效促進蛋白質合成，保持營養均衡，有利于提升機體免疫，降低感染風險，提升術后生活質量。

本研究結果顯示，手術時間>180 min的病人切口感染率更高。手術時間越長，表明切口開放時間越長，長時間的暴露容易受到致病菌侵襲，引起感染[12]。這就要求在手術操作時盡量做到精準，縮短手術時間。手術室護士需提前備好各類器械與設備，為手術操作提供便利。手術室環境也會影響切口愈合[13]。因此，護理人員要合理調整空氣濕度與溫度，營造舒適的工作環境。相關科室間相互配合，若出現急會診、輸血等突發情況，巡回護士需及時告知相關人員，盡量縮短等待時間，從而縮短手術時間。

本研究結果顯示，術后導尿管留置時間≥3 d的病人切口感染率更高。腰椎后路術通常需在全麻狀態下實施，術后需要留置導尿管。然而，導尿管留置時間越長，則越可能破壞機體內環境穩定性，導致免疫能力下降，這可能是誘發切口感染的重要因素[14-15]。因此，護理人員需合理控制導尿管留置時間，盡早拔管，降低感染率。此外，病人術后要盡早進行自主排尿訓練，改善排尿功能[16]。在導尿期間護士要嚴格遵循無菌操作原則，提高尿管留置規范化，避免致病菌侵襲局部皮膚，同時要保證尿管處于通暢狀態，避免尿管受到壓迫而引起堵塞，否則可能導致尿管留置時間延長[17]。建議病人增加飲水量，促進毒素排出。

本研究結果顯示，術前住院時間≥3 d的病人易發生切口感染。國外大量研究顯示，醫院其實處于易感環境，在手術實施前，住院時間越長，則會增加感染概率[18-19]。此外，病人在術前大多處于臥床狀態，可能致免疫能力削弱[20]。為了減少這類病人的感染率，可盡量根據病情選擇早期手術，控制感染風險。與此同時，護士需與病人家屬溝通，盡量減少人員探視，控制探視時間，避免交叉感染。在換藥時必須執行無菌操作，每日對病房進行消毒處理。

綜上所述，PLIF術后切口感染主要與年齡、手術時間、術后導尿管留置時間、術前住院時間有關。護理人員需及時明確高危病人，密切觀察病情，可通過預防性使用抗生素、行小切口、嚴格遵循無菌原則、定期對病房消毒等方式，降低切口感染率。