家庭醫生簽約服務新模式在糖尿病病人中的應用

馮秀玲，劉常鈺，鄧華紅

糖尿病為常見慢性病，影響病人生命質量與身心健康。我國糖尿病發病率逐年上升，病程長，并發癥發生率高，且并發癥致死率、致殘率高，故而控制病人血糖，穩定病人病情尤為重要[1]。目前，加強糖尿病管理并遏制疾病發展及并發癥發生成為臨床研究熱點[2]。研究表明糖尿病病人疾病知曉率較低，病人自我管理能力較差，故而病人血糖波動較大，不利于病人病情及健康[3]。探究一種有效的干預方法對糖尿病病人進行管理，以提升病人疾病知曉率，加強病人自我管理行為，以更好控制病人血糖成為我社區研究重點。本研究納入我社區收治的120例糖尿病病人為研究對象，探討家庭醫生簽約服務新模式應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我社區2018年1月—2019年6月收治的120例糖尿病病人作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組60例。對照組：男40例，女20例；年齡50～78(65.23±3.21)歲；病程1～9(3.46±0.56)年；1型糖尿病10例，2型糖尿病50例；合并高血壓7例，合并高血脂4例。觀察組：男41例，女19例；年齡51～79(65.21±3.26)歲；病程1～10(3.43±0.52)年；1型糖尿病11例，2型糖尿病49例；合并高血壓8例，合并高血脂6例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標準：參照世界衛生組織1999年2型糖尿病診斷標準[4]，病人空腹血糖水平7.0 mmol/L以上，餐后2h血糖水平11.1mmol/L以上。納入標準：病人年齡50～80歲，無語言及行為、溝通、學習能力障礙，無嚴重軀體疾病及精神疾??；研究經倫理會批準進行。排除標準：排除老年癡呆、嚴重疾病、正參與其他研究病人。

1.2 干預方法 對照組病人實施社區常規干預，囑病人平時注意事項，定期隨訪，了解病人疾病情況，并為病人檢查身體。觀察組病人則予以我中心構建的家庭醫生簽約服務新模式干預，具體如下。

1.2.1 團隊構建 家庭醫生簽約團隊，由1名全科醫生，1名公衛醫生，1名護士組成核心團隊；康復醫師，中醫師，執業藥師各1名組成支撐團隊。核心及支撐團隊共同為簽約病人建立契約式服務，建立相對固定服務關系。精準醫患對接。通過設立專門的簽約服務診室，引導病人預約自己的家庭醫生就診，實行醫患精準對接，實現全科醫生與病人雙方精準管理，做到連續服務。

1.2.2 醫護聯合、醫醫聯合及醫聯體聯合 醫護、醫醫聯合：家庭醫生為病人制定個性化的社區藥物治療方案及健康教育方案。病人每月的糖尿病藥物由其家庭醫生門診開出，保證病人每月不少于1次的家庭醫生門診診治和面對面隨訪。由家庭醫生團隊里的執業藥師向病人提供專業的藥事服務，指導病人合理用藥，正確服用降糖藥，正確使用胰島素等，并為病人建立用藥管理檔案。由家庭醫生團隊里的中醫師、公衛醫師，提供個性化中醫健康教育、健康干預及預防保健知識、糖尿病系列宣教活動。內容涉及飲食、運動、正確服藥；血糖監測重要性、低血糖防治、糖尿病腎病和視網膜病變的早期預防和治療。由家庭醫生團隊里的護士進行病人的健康管理服務，開展同伴支持研討會，強化病人自我管理能力。醫聯體聯合：對血糖未達標的病人通過醫聯體聯合，及時轉往二級或三級醫院門診，調整治療方案。對在社區篩查出的不能診治的糖尿病并發癥病人，通過醫聯體及時轉往二級或三級醫院門診，及時給予干預。

1.2.3 智能診療、智能檔案、智能云平臺、智能團隊管理 依托信息化智能技術，建立智能化家庭醫生簽約服務。基于專病管理指南及專家資源構建針對糖尿病的知識庫，設置健康評估提醒功能，智能化輔助識別潛在危險因素，提高家庭醫生的服務效率。通過家庭醫生工作站等信息服務系統，為病人提供隨訪管理提醒功能及轉診功能等。干預時間為期3個月。

1.3 觀察指標 ①測定干預前后兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平[5]。②自我管理行為：采用糖尿病自我管理行為問卷(2-DSCS)進行評定[6]，內容包括病人飲食自我管理、遵醫囑用藥、規律鍛煉、監測血糖、足部護理以及高低血糖預防及處理項目，總分26～130分，評分越低表示病人自我管理能力越差。③比較兩組病人糖尿病并發癥發生率。④隨訪6個月，比較干預3個月后、6個月后兩組病人再入院率。⑤生活質量：采用生活質量量表(SF-36)進行評價[7]，滿分100分，評分越高表示病人生活質量越好。⑥滿意率：采取我院自制滿意率問卷進行調查，內容包括病人對本次干預方法、干預效果等進行評估，病人親自填寫或病人在醫護人員指導下完成問卷。問卷填寫時間為干預3個月后。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組病人干預前后空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平比較

表2 兩組病人干預前后2-DSCS評分比較 單位：分

表3 兩組病人糖尿病并發癥發生率比較

表4 兩組病人干預前后SF-36評分比較 單位：分

表5 兩組病人干預3個月、6個月后再入院率比較 單位：例(%)

表6 兩組病人滿意率比較 單位：例(%)

3 討論

糖尿病病人血糖控制十分重要，關乎于病人生命健康及安全。病人血糖的控制情況與其個人生活習慣具有密切聯系，故而對病人日常生活進行密切關注，幫助病人建立良好日常生活行為尤為重要，是病人穩定血糖的關鍵[8-13]。社區糖尿病病人發病率逐年上升，成為社區關注重點[14-16]。我社區十分重視糖尿病病人血糖控制情況，不斷研究病人的社區干預方法，旨在探究最佳方法以幫助病人穩定血糖，確保病人安全[17-18]。

鐘瑩等[19]研究指出，家庭醫生簽約模式下社區延續性護理對2型糖尿病病人預后具有積極影響。龔開鳳等[20]指出，“1+1+1”組合簽約模式下家庭醫生服務對社區2型糖尿病管理效果良好。韓玉如等[21]研究指出，家庭醫生簽約服務在老年2型糖尿病合并癥護理管理中的應用效果顯著，病人并發癥率降低，血糖控制良好?？梢?，家庭醫生簽約模式對社區糖尿病病人具有積極影響，值得深入研究。經過不斷研究發現，家庭醫生簽約服務新模式在社區糖尿病病人中應用效果良好。家庭醫生簽約服務是我國新一輪醫藥衛生體制改革中社區衛生服務模式新舉措之一。本次對社區糖尿病病人實施家庭醫生簽約服務新模式干預，首先建立家庭簽約醫生團隊，由1名全科醫生，1名公共衛生醫生以及1名護士、1名康復醫師、中醫師、執業藥師組成，進行精準醫患對接，利用智能診療及智能檔案、智能云平臺及智能團隊管理，醫護聯合，醫醫聯合、醫聯體聯合共同對病人進行干預。本研究結果顯示，干預前兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平、2-DSCS評分、SF-36量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組病人干預后空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平均低于對照組(P<0.05)，2-DSCS評分、SF-36量表評分均高于對照組(P<0.05)。提示對社區2型糖尿病病人實施家庭醫生簽約服務干預后，病人血糖控制良好，且病人自我管理能力提升，病人生活質量改善。觀察組糖尿病并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，說明家庭醫生簽約服務可降低社區糖尿病病人并發癥率，安全性高。干預6個月后觀察組病人再入院率低于對照組(P<0.05)，觀察組病人滿意率高于對照組(P<0.05)，提示家庭醫生簽約服務可降低社區糖尿病病人再入院率，提升病人干預滿意率。

綜上所述，家庭醫生簽約服務新模式應用于社區糖尿病病人中，可提高病人自我管理能力，有利于控制血糖，提高病人生活質量，降低并發癥發生率和再入院率，提高滿意率。