4R危機管理理論在醫院藥房應急管理中的應用

王 宇，郝堂娜，李桂茹

0 引言

新冠肺炎暴發以來，醫療機構成為抗擊疫情的主戰場，承載危機時刻迎難而上的使命。然而，醫療機構既是病毒的消除地，又是傳播的重點場域。2020年秋冬季以來，境外疫情形勢更加嚴峻，部分國家和地區出現了第二輪、第三輪的疫情暴發，而港口城市因冷鏈進口給防疫工作帶來了更大的風險挑戰。伴隨我市“12.15”疫情發展，為保障醫院患者及醫務人員安全，市疫情防控指揮部緊急停止了我院門急診的工作，住院患者非特殊情況需要緊急辦理出院。醫院急診突發關閉通知，而且要求住院患者大量集中出院，中心藥房面臨應急處理的多重考驗。

突發事件是人們對難以預測事件的統稱，如果突發事件不能得到有效應對和及時處理，往往誘發危機[1-2]。美國危機管理學者羅伯特·希斯歸納提取了具有普遍意義的4R危機管理理論，4R為Reduction、Readiness、Response和Recovery，中文翻譯為縮減、預備、反應和恢復，對應危機管理的4個階段[3]。每個管理階段對應有不同的管理目標，管理者通過將危機目標進行階段性劃分，有的放矢地應對危機，盡可能降低危機的發生率和破壞力，盡快度過危機階段。醫院藥房作為藥品供應保障部門，在面對突發應急事件時，危機管理十分必要。現將我院藥學部運用4R危機管理理論，應對門急診關閉后藥房管理經驗做如下歸納，為同行在藥房應急管理中快速反應、高效運作提供參考。

1 疫情暴發我院緊急關閉急診藥房的有關措施

關閉急診藥房是建院以來史無前例的，因此要求關閉前的檢查工作要考慮周全，對風險隱患做充分估計。急診藥房主要服務于病情危急的患者，需要提前將藥品拆零備用，為了不影響藥品質量與安全，對拆零藥品盡可能恢復密閉遮光。全面細致地檢查各冰箱情況，冰箱報警系統與負責人手機聯網，監測冷藏條件是否達標。人為操作不當可能使藥品長期存放存在安全隱患，糾正藥品貼地和突出貨架的問題，一旦水淹情況發生，離地距離不足或突出藥柜的藥品被淹的可能性極大。

急診藥房關閉前對HIS窗口和氣動物流系統均做了關閉處理，防止其他人操作失誤。因為防控新冠肺炎病毒的需要，此次關閉急診藥房時間可能較長，其中1種臨期藥品轉移至中心藥房。其他常規安全檢查仔細完成，降低環境風險，見圖1。

圖1 緊急關閉急診藥房危機防控圖示

2 預備階段

2.1 中心藥房替代急診藥房的消息傳播 急診藥房正式關閉前，首先需要提前通知病區相關人員變更情況，盡可能通知到所有部門負責人和具體執行人以及后續接班人員，準確傳達變更后工作地點和聯系方式，避免消息傳播不及時而造成麻煩。

2.2 評估與監測中心藥房工作量變化 除特別情況外，要求住院患者盡快辦理出院。退藥和出院帶藥工作量勢必增加，亟需調動工作人員應對。由于停診通知緊急發布，出院手續辦理可能集中在夜間完成。

2.3 安排得力藥師應對預防人員聚集 作為省級三級甲等醫院，病區科室有近百個，集中辦理退藥可能造成護士聚集情況發生。夜間應急處理大量退藥工作時，為避免交叉感染，安排業務能力、溝通協調能力強的藥師，并做好監測預警工作，及時向上級匯報應急狀況，通知第一批預備人員上崗。

3 反應階段

除PIVAS用藥外，住院患者長期醫囑均提前1 d下送至各科室，所以面對全院住院患者緊急出院的情況，大量藥品需要退回中心藥房，相應的出院帶藥有所增加。從發現12月17日有新冠肺炎無癥狀感染者到我院門診就診，到24日下午停止門診工作，26日下午停止急診工作，住院采取“只出不入”原則，因此急診關閉當日，發藥處方數與去年同期相比有一定減少，退藥處方數量增加180.24%，工作量比較見表1。

表1 急診藥房關閉當日與同期工作量比較

3.1 設置夜間取藥獨立窗口 醒目指示“24 h工作制”窗口，提示夜間取藥地點的變更。對電話聯絡用氣動物流系統的值班人員，提醒發送代碼已經更換，避免習慣性錯誤發生。由于鎮靜催眠藥、解熱鎮痛藥及血管活性藥物等夜間使用頻繁，因此為夜間取藥設置獨立窗口，完善藥品布局擺放，以保證藥品調配的準確性和工作效率。

3.2 配齊設備資料并開通HIS權限 建立急診發藥臨時管理辦法，黃色處方為急診專用處方，按照《處方管理辦法》將普通藥品、二類精神藥品和特殊藥品處方分別裝訂保存。開通HIS急診窗口發藥權限，設置為發送醫囑即打印處方的即時發藥模式。

3.3 合理處置退回藥品 退藥盡可能在病房患者之間相互抵退，抵退不掉的藥品，先進行消毒處理(用75%醫用酒精的消毒劑進行噴灑)，并單獨存放，待疫情穩定后再集中處理。

3.4 增設退藥專區等，防止人員聚集 從HIS系統觀察退藥申請數量迅速增加，臨時增設退藥臨時專區，提前聯絡退藥量大的科室，安排在退藥專區辦理退藥，避免人員聚集，減少病毒傳播風險；同時縮短護士等候時間，為病區其他護理工作贏得寶貴時間。科室因人手不足，到中心藥房辦理退藥有困難的，電話聯絡說明情況，記錄聯系人姓名，藥師可先審核后還藥，以解決患者及時辦理出院手續的問題，還藥工作次日落實。

3.5 提前發放出院帶藥及時預警報告 日常情況下患者出院帶藥為次日調配，為了配合病區可能有緊急出院的情況，兩名藥師將大部分出院帶藥提前完成調配。通過HIS系統工作量提示以及和重點科室聯絡，預測工作量變化，向上級報告應急情況，隨時請求后備支援。

4 恢復階段

緊急關閉急診的危機反應階段順利度過，但恢復階段疫情防控形勢格外嚴峻，排查中心藥房工作環境、工作人員、工作物品等所有可能造成隱患的漏洞，逐一建立操作標準。人員統一執行每日流行病調查報告和嚴格核酸檢測要求，合理安排人員出勤，兼顧減少在院人數和正常工作需求。

4.1 排查防疫細節漏洞 藥房藥學人員在規范個人防護及對容器、處方、工作環境等進行消毒方面受過專業培訓，而工勤人員防護意識和能力相對薄弱[4-5]。我院藥品配送工人每天多次穿梭于醫院的各個住院大樓、病區及多部電梯之間，會接觸到大量的患者、患者家屬及醫院內工作人員，存在感染的潛在風險。工勤人員的隔離防護服、N95口罩、工作帽、面屏等供應充足，按時更換，并在指定區域使用含氯消毒劑噴灑整車和車輪，用消毒濕巾(雙長鏈季銨鹽)擦拭扶手，3次/d，減少病毒攜帶傳播風險。

4.2 持續流調采集和核酸檢測 積極按照政府部門、醫院要求，認真排查員工及其家屬、密切接觸人員，并結合大數據技術分析，做好部門隔離防護工作。工作人員每天填寫流行病調查記錄，調查內容隨時更新，每天提交當日調查結果。執行嚴格的核酸檢測規定，醫院所有工作人員，從12月24日至1月7日，執行每日1次核酸檢測，21 d后每3天檢測1次核酸，2月22日之后的4周為每7天檢測1次核酸。目的是及早發現新冠肺炎病毒無癥狀感染者。

4.3 合理安排班次 在崗人員的數量既要能保證完成任務，又要盡可能減少人員在崗風險，所以有必要掌握現有工作量情況，制定合理的班次，有利于降低病毒傳播風險[6-7]。門急診關閉當天(0天)，中心藥房工作量明顯增加，隨后工作量大幅減少，2周后處方發藥量下降為同期的9.70%。與上一年同期比較，中心藥房處方單數變化情況見圖2。剩余患者主要集中在血液科、消化道外科、神經外科以及重癥醫學等病區。

圖2 應急期中心藥房處方單數變化與去年同期比較

5 縮減管理

急診藥房在關閉前，從人為因素和環境因素，做了檢查和預防工作，對藥房關閉后可能出現的風險隱患，做充分預防；降低人為因素和環境風險造成的藥品損失，保障藥品質量與安全，使急診患者得到應有的診療。中心藥房危機管理的目標：快速完成與急診藥房整合，有序完成出院患者藥學服務，積極預防人員聚集和全面預防新冠肺炎病毒傳播。中心藥房以患者的權益為中心，發揮高度靈活的特點，逐個實現階段性目標，使醫院整體工作順利、有序進行。在應對突發事件中，運用4R管理理論，遵循醫院藥房危機發生的階段性特點，科學有效地介入應急管理過程，根據各階段不同特點和目標，明確各階段危機處置的重點和相關對策，可以在最大程度上降低危機事件對患者和醫院造成的風險。

6 討論

近年來，關于醫療領域危機管理的研究有所發展[8-9]，其中醫院相關應急管理的研究有一定占比，而針對藥房應急管理鮮有理論指導。在新冠疫情防控期間，我院藥學部門運用4R危機管理理論，將危機縮減理論核心貫穿于新冠疫情防控之中，使4R危機管理理論真正指導了藥房的實踐工作。將急診藥房關閉前的注意事項分階段考慮，充分考慮到遠期影響，將藥品妥善安置，并運用實時監測手段保障藥品保存良好，使藥品未受損失；臨期藥品及時轉移并應用，避免了藥品浪費。中心藥房從預備力、反應力、恢復力分階段分別實施并落實應急策略，面對成倍增長的退藥工作，靈活、有序、妥當安排，未出現人員聚集，未發生患者或醫務人員不滿等不良事件，充分準備，靈活處理，以全面的應對措施為醫院整體應急工作做出積極貢獻。

4R危機管理理論可以切實提高科室管理水平，完善管理制度，使藥學服務向科學合理的方向發展，同時有利于人員在應急過程中統一思想，密切配合，形成上下協同聯動。反應過程中靈活應變的對策，為將來優化藥學服務提供更多的思路。但事后分析，仍有以下幾點問題亟待解決：①應該聯合醫院信息技術部門，分析預測突發工作量變化趨勢，信息技術部提供的數據分類細致，準確度高，更具參考價值。②急診藥房為24 h值班，自建院以來從未關閉，缺乏關閉后交接工作的經驗；其他小組物品轉交等日常事務由急診藥房負責，與中心藥房進行物品轉交應當建立“確認清單”，以防關閉時間長，難以追溯查找。③應該注重借鑒同行經驗，在新冠疫情防控中，實行無紙化處方管理經驗已有報道[10]，尤其是在隔離區實行十分必要，無紙化處方有待及早實施。今后積極與信息技術部門合作，規范細節操作流程和借鑒同行相關經驗是藥學應急管理工作改進的方向。及時總結藥房管理的經驗與不足，豐富醫院藥房理論管理體系，將4R危機管理理論與實踐結合，使醫院藥房管理走上新臺階。