電子線聯合A型肉毒毒素在胸壁瘢痕疙瘩切除術后的應用效果探討

陳琢琦 亢芷蘭 李巍 王濤 陳偉華

[摘要]目的：探討電子線聯合A型肉毒毒素應用于胸壁瘢痕疙瘩切除術后的作用效果。方法：2018年9月-2020年6月，筆者科室收治胸壁瘢痕疙瘩患者106例共106處，采用隨機分組法分為觀察組和對照組，每組53例，兩組均先手術切除瘢痕，觀察組術后采取早期電子線放射、A型肉毒毒素聯合治療，對照組術后只接受早期電子線放射治療，比較兩組治療效果。結果：觀察組治愈率和有效率均顯著高于對照組，且觀察組滿意度評分高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：在胸壁瘢痕疙瘩治療上，手術切除結合早期電子線、A型肉毒毒素聯合治療比術后單純應用早期電子線照射治療效果更好，患者滿意度高，在臨床上可用于胸壁瘢痕疙瘩的治療。

[關鍵詞]病理性瘢痕;瘢痕疙瘩;放射治療;A型肉毒毒素;手術治療

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）01-0028-04

Application Effect of Electron Beam Irradiation Combined with Botulinum Toxin Type A after Excision of Keloid on Chest Wall

CHEN Zhuo-qi，KANG Zhi-lan，LI Wei，WANG Tao，CHEN Wei-hua

（Department of Plastic Surgery，the Fourth Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150000，Heilongjiang，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of electron beam irradiation combined with botulinum toxin type A after excision of keloid on chest wall. Methods? From September 2018 to June 2020， 106 patients with chest wall keloid were treated in our department. They were randomly divided into the observation group and the control group， 53 cases in each group. The scar was removed first in both groups. The observation group was treated with early electron beam irradiation and botulinum toxin type A combined therapy after operation， while the control group was only treated with early electron beam irradiation after operation. The therapeutic effects of the two groups were compared. Results? The cure rate and effective rate of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? In terms of the post-operational therapeutic effect on chest-wall keloid resection， the treatment combining electron beam irradiation and botulinum toxin type A performs better compared with the treatment using electron radiation alone. This synthetic treatment acquires high satisfaction among patients and can apply to the clinical therapy of keloid.

Key words： pathological scar; keloid; radiotherapy; botulinum toxin type A; surgical treatment

瘢痕疙瘩是一種皮膚在損傷愈合過程中，細胞內膠原合成代謝功能亢進，導致膠原纖維增生紊亂，瘢痕組織過度生長的一種常見疾病，是一種皮膚良性真皮纖維增殖性腫瘤[1]。其中成纖維細胞異常增殖是瘢痕疙瘩形成的主要原因之一[2]。單純手術切除是瘢痕疙瘩治療的禁忌證，復發率可高達80%～100%[3]，為防止術后瘢痕疙瘩沿切口形成或復發，應行綜合治療。中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南指出，放射治療是一線治療方案，通過嚴格控制放射劑量，局部損傷可逆[4]，安全性佳，可有效預防術后瘢痕的復發[4-5]。A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTX-A）安全性高、臨床效果顯著，并且對減輕切口張力和緩解瘢痕疙瘩導致的感覺異常方面療效顯著[6]，目前已在皮膚和美容領域得到廣泛應用[7-8]。電子線和BTX-A單獨應用治療瘢痕疙瘩是臨床常規技術[9-10]，不違背倫理道德規范。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年9月-2020年6月筆者醫院收治的胸壁瘢痕疙瘩患者106例共106處，病因：毛囊炎破潰后繼發性瘢痕疙瘩63例，各類外傷術后14例，皮膚擦刮擦傷5例，蚊蟲叮咬22例，病因遺忘2例。采用簡單隨機分組法，根據患者門診號尾數單雙號進行分組：單號分為觀察組，雙號分為對照組，每組53例。觀察組：男20例，女33例;年齡17～55歲，平均（36.7±4.2）歲;病程1～12年，平均（2.3±0.8）年;瘢痕面積0.3cm×0.3cm～2.5cm×4.2cm，平均（0.9±0.5）cm×（1.8±1.1）cm。對照組：男24例，女29例;年齡19～62歲，平均（39.2±3.6）歲;病程1.5～10年，平均（3.6±1.4）年;瘢痕面積0.3cm×0.4cm～3.1cm×4.7cm，平均（1.3±0.7）cm×（2.2±1.4）cm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均為自愿參加本研究，術前患者簽署知情同意書。

納入標準：①本次治療前，未接受過任何治療;②病變符合瘢痕疙瘩臨床診斷標準。

排除標準：①本次治療前行正規治療;②其他部位瘢痕疙瘩;③既往有糖尿病、心血管疾病等慢性系統病史者;④存在精神障礙者;⑤免疫功能異常者;⑥病變存在感染者;⑦備孕、孕產婦或是哺乳期女性[11]。

1.2 術前準備：詳細詢問患者病史，是否處于疾病的急性發作期。術前進行血常規、出凝血時間以及傳染病術前八項等實驗室檢查?；颊咦龊眯睦頊蕚?，保持輕松。女性患者應避開月經期。根據胸壁瘢痕疙瘩的生長位置、大小個性化設計縫合切口。

1.3 麻醉：以0.5%利多卡因+1：20萬腎上腺素局部浸潤麻醉。

1.4 術中操作：遵守無菌操作，按術前設計完整切除瘢痕疙瘩，根據日本學者Kim[12]的“5A-B”原則處理切口。分層減張縫合切口，加壓包扎。

1.5 術后綜合處理：兩組均術后8～10d拆線，觀察組術后采取早期電子線放射、A型肉毒毒素聯合治療，對照組術后只接受早期電子線放射治療。

1.5.1 BTX-A注射：縫合后即于切口兩側行BTX-A局部注射，100U BTX-A以生理鹽水2.5ml稀釋至40U/ml，注射層次為真皮層及肌層，根據切口長度逐點注射，根據切口長度、張力、皮膚條件、縫合結果及該濃度BTX-A擴散距離等決定同側注射點間距1cm，注射點距切口垂直距離1cm，參照劉斌[13]、王琳[14]等的研究，每點注射計量為5U，注射總劑量<100U[15]。因BTX-A的治療具有時效性，觀察組患者首次注射半年后再次行注射治療[16]。

1.5.2 電子線放射治療：首次放射治療于術后24h內進行。使用美國瓦里安（VARIAN）21EX醫用直線加速器（6MeV）行高能電子線放射治療，放射點距創面10cm，照射范圍為手術切口及周圍1cm正常皮膚，照射野外皮膚用0.5mm鉛衣進行放射防護。嚴格控制照射深度，總放射劑量控制在2 000cGy以下[17]。本研究單次放射劑量500cGy，每日1次，連續放射治療3d，或單次放射劑量800cGY，每日1次，連續放射治療2d。累計總放射劑量為1 500～1 600cGY。

1.6 術后護理：患處加壓包扎，術后24h內冰敷，術后3d換藥，拆線前嚴禁沾水，半年內禁止抽煙飲酒、食用辛辣刺激食品。

1.7 術后隨訪：術后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪。根據《現代瘢痕治療學》制定的分類法判定療效[18]，見表1。有效率=痊愈率+顯效率。滿意度評分：患者自評，滿意度程度由低到高分別評分0～10分。

1.8 統計學分析：應用SPSS 21.0對數據進行統計學分析，計量資料采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，理論頻數<5時采取連續校正χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

術后對兩組患者進行隨訪，隨訪時間1～14個月不等，觀察組平均隨訪時間（12.1±0.3）個月，對照組平均隨訪時間（12.1±0.4）個月，所有患者切口均為一期愈合。本實驗充分了考慮研究因素以外的均衡性，兩組患者年齡（P=0.72>0.05）、性別（P=0.43>0.05）、隨訪時間（P=0.12>0.05）、瘢痕面積（P=0.36>0.05）比較差異無統計學意義，具有可比性。觀察組治愈率和有效率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。觀察組滿意度評分為（8.89±0.78）分顯著高于對照組的（7.92±0.98）分，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3? 典型病例

3.1 病例1：觀察組患者，女，28歲，胸部瘢痕疙瘩11年。治療方法：手術切除最大瘢痕，術后采取早期電子線放射、A型肉毒毒素聯合治療。隨訪12個月，治療效果滿意，見圖1。

3.2 病例2：對照組患者，男，22歲，胸部擦皮傷3年，診斷為胸部瘢痕疙瘩。治療方法：手術切除瘢痕，術后采取早期電子線放射治療。隨訪12個月，治療效果良好，見圖2。

4? 討論

瘢痕疙瘩（Keloid）常繼發于各類皮膚損傷，病變深度通常不超過真皮深層[19]，是一種人群中常見的多發病。其病變部位高出皮膚表面、質硬韌、損傷后持續增生超過原有創傷范圍，感覺異常[20]，發病機理不明，具有難治愈、易復發和治療后復發率高等腫瘤類疾病的特征[5]。胸壁瘢痕疙瘩不僅會引起異常痛癢，而且會影響外觀，降低患者生活質量，嚴重影響患者身心健康[21]。

4.1 手術注意事項：瘢痕疙瘩應早期進行以手術為主體的綜合治療，否則將失去治療最佳治療時機[22]。手術作為綜合治療的主體，應根據病變大小、部位和周圍組織情況制定個體化手術方式。通過手術治療和非手術治療結合，最大程度發揮兩者優勢。相關研究中存在拆線后短期內切口裂開，可見拆線時間可根據切口具體愈合情況適當延長1～2d[23-24]。另應注意真皮層假性愈合，該問題可通過術中精細縫合，術后切口減張包扎制動得到解決[24]。

4.2 BTX-A的治療機制：研究表明，張力是導致瘢痕疙瘩的形成和復發的重要因素[25]，胸壁是瘢痕疙瘩的易發部位且張力較大，BTX-A可減輕肌肉張力改善預后[26]。BTX-A是一種肉毒梭狀芽胞桿菌產生的神經毒素，作用機制是干擾周圍運動神經末梢突觸前膜釋放乙酰膽堿，引起肌肉松弛性麻痹，抑制橫紋肌的收縮。BTX-A被證實在切口縫合即刻或者術后24h內注射，可有效預防瘢痕增生[27]。BTX-A作用于手術切口邊緣時，能縮小瘢痕面積、促進切口愈合[28]，而且對緩解痛癢有顯著療效[29]。BTX-A可使絕大部分成纖維細胞停滯于非增殖期（G1期與G0期）[30]，而且能促進成纖維細胞的凋亡，降低Ⅰ/Ⅲ型膠原、TGF-β1和mRNA的表達[31-32]。其中TGF-β1與瘢痕疙瘩的發生和細胞外基質病理性沉積及纖維化存在顯著關聯[33]。

4.3 電子線（Electron beam irradiation）的治療機制：瘢痕疙瘩雖為良性皮膚疾病，但是細胞生物學上具有腫瘤類疾病的特征，所以經研究證實，放射治療可以應用于瘢痕疙瘩的治療[34]。放射治療能夠破壞DNA的分子結構，抑制細胞增殖[35]，也能降低照射區域內TGF-β的含量，使成纖維細胞生成、細胞外基質和膠原纖維的合成減少[36]，促進成纖維細胞凋亡，抑制血管再生[37]。新生肉芽組織中幼稚的成纖維細胞對放射線敏感，術后首次放射治療時間應控制在術后24h內[38]。電子線與其他放射線相比，能量較集中且能較精準控制照射深度，約95%的能量有效作用于表淺部位，不對深部組織器官產生損害。電子線可有效抑制瘢痕疙瘩形成，臨床應用安全可靠[5，39]。16歲以下兒童患者原則上不應實施放射治療，若必須實行，需與放射治療科醫師會診確保治療安全性[5]。

胸壁是瘢痕疙瘩的高發區域之一，形成后不能自動消退，除影響外觀外，常伴痛癢等感覺異常，給患者帶來身心痛苦。胸壁皮膚張力較大，當發生毛囊炎、皮脂腺囊腫或其余損傷時易導致瘢痕疙瘩的產生。因此減張是胸壁瘢痕疙瘩治療的關鍵，綜合治療中除應做到術中給予充分減張，精細縫合外，還應在后續治療中維持切口低張力。術后在切口周圍注射BTX-A，可持續性抑制肌肉收縮，造成BTX-A作用時間內切口低張力，做到持續性減張。BTX-A還能軟化瘢痕、促進愈合[40]。胸部重要組織器官較多，行放射治療時，除療效外也應考慮放射治療的安全性。電子線除能抑制瘢痕增生外，與其他放射源相比，具有照射能量集中，照射深度制控精準，臨床應用安全等顯著優勢[5]。BTX-A和電子線放射輔助治療胸部瘢痕疙瘩具有應用簡單、安全性高、患者滿意度高等顯著優勢，可用于臨床治療。但兩者聯合臨床應用的標準規范和對患者更有利的個性化治療方案仍是未來臨床研究的重點。在未來研究中，應從瘢痕疙瘩的病理生理學機制、分子生物學和細胞生物學等角度進一步研究以明確瘢痕疙瘩的發生機制，以期通過綜合治療等手段針對性攻克瘢痕疙瘩復發的難題。

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[收稿日期]2020-08-10

本文引用格式：陳琢琦，亢芷蘭，李巍，等.電子線聯合A型肉毒毒素在胸壁瘢痕疙瘩切除術后的應用效果探討[J].中國美容醫學，2021，30（1）：28-31.