肝臟硬度檢測聯合吲哚菁綠滯留率測定對血清轉氨酶正常或輕度升高的慢性乙型肝炎患者肝組織學病變進展的預測價值*

張思薇，孔 銀，劉天府，劉元元，麻愛娣，李永芳，李 娟，張嶺漪

肝臟硬度檢測(liver stiffness measurement，LSM)是臨床常用來評價肝纖維化程度的無創檢查[1-4]。吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率(indocyanine green retention at 15 minutes，ICGR15)[5-7]是評價肝硬化患者肝功能儲備的常用方法。我們的前期研究提示ICGR15與血清ALT正常或<2 ULN 的CHB患者之肝臟METAVIR評分的炎癥活動度分級(G)和(或)肝纖維化分期(S)呈正相關[8]。本研究通過單中心回顧性分析了應用LSM聯合ICGR15評估血清ALT正?；?2 ULN的CHB患者肝組織METAVIR評分的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2016年7月～2018年11月就診于蘭州大學第二醫院肝病科血清ALT正?；?2 ULN的CHB住院患者，CHB診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的標準[9]。 納入標準：未接受過抗病毒治療、入院前至少6個月之內血清ALT水平持續正常或輕度升高(<2 ULN)。排除標準：(1)合并甲型、丙型、丁型、 戊型肝炎病毒感染；(2)合并酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、遺傳代謝性疾?。?3)存在急慢性肝衰竭、肝惡性腫瘤等嚴重肝病者；(4)合并嚴重的心腦血管疾病、腎功能障礙、血液系統疾?。?5)甲狀腺功能亢進或者對碘劑過敏；(6)腹部過于肥胖。

1.2 肝組織病理學檢查 患者簽署肝穿刺知情同意書。在腹部彩色多普勒超聲(購自American ACUSON)引導下，完成肝組織穿刺活檢術:使用18 G穿刺槍(BARD，美國)，經皮肝穿刺，常規獲取肝組織2條，長約為1.6～1.8 cm，經10%福爾馬林溶液固定、包埋、切片、HE染色，依據METAVIR 評分對肝組織炎癥(G)和纖維化(S)進行分級和分期:肝臟炎癥活動度分級：G0級為無炎癥活動；G1級為輕度炎癥活動；G2級為中度炎癥活動；G3級為中/重度炎癥活動；G4級為重度炎癥活動；肝纖維化分期：S0期為無纖維化形成；S1期為匯管區纖維化，不伴纖維間隔形成；S2期為匯管區纖維化，伴少量間隔形成；S3期為存在很多纖維間隔，不伴肝硬化；S4期為肝硬化[10-12]。

1.3 血清學指標、ICGR15和LSM檢測 使用羅氏Cobas 8000全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用羅氏COBAS Z480實時熒光定量PCR儀檢測血清HBV DNA； 使用日本光電工業株式會社生產的DDG-3300K脈動脈式色素濃度分析儀檢測ICGR15；使用Echosens 502肝臟瞬時彈性成像儀(Fibroscan)檢測LSM。

1.4 研究分組 依據METAVIR評分，當肝組織炎癥活動分級和(或)纖維化分期大于等于2被定義為進展期，當炎癥活動分級和纖維化分期小于2被定義為非進展期。

2 結果

2.1 納入患者基線資料 本研究共納入符合標準的CHB患者309例，包括113例非進展期和196例進展期。比較兩組資料結果顯示，兩組年齡、性別、血小板計數、血清HBeAg陽性是否陽性和血清ALT水平無顯著性差異(P>0.05)，而進展期患者血清HBV DNA、ALB、LSM和ICGR15與非進展期患者比，差異顯著(P<0.05，表1)。309例CHB患者肝組織學檢查結果見表2。

表1 兩組CHB患者基線資料【】比較

表2 309例CHB患者METAVIR評分分布(%)情況

2.2 LSM、ICGR15與METAVIR評分相關性分析 在納入的309例 CHB患者中，發現LSM與METAVIR 評分呈正相關(Gr=0.302，P<0.001；Sr=0.285，P<0.001)； ICGR15與METAVIR 評分也呈正相關(Gr=0.161，P=0.004；Sr=0.144，P=0.011，圖1)。應用Logistic回歸法得出LSM和ICGR15的回歸系數(S) 和常量，選擇變量(P≤0.05)進入方程，由此方程計算出LSM-ICGR15聯合基線值及其區間范圍(-1.109～3.919，表3)；LSM-ICGR15與METAVIR評分呈正相關(Gr=0.311，P<0.001；Sr=0.316，P<0.001，圖1)。

圖1 LSM、ICGR15和LSM-ICGR15與METAVIR評分相關性

表3 Logistic 回歸法構建LSM-ICGR15聯合回歸方程

2.3 LSM、ICGR15及LSM-ICGR15聯合對CHB 患者肝組織學改變的預測價值 應用ROC曲線分析，發現LSM、ICGR15及LSM-ICGR15聯合對于CHB患者肝組織學評分有預測價值。LSM預測的ROC曲線下面積(AUC)為0.655(P<0.001)。當 以LSM等于7.35 kPa為截斷點，其診斷肝組織進展期的靈敏度為55.4%，特異性為68.1%(圖2)；ICGR15預測的AUC為0.617 (P=0.001)。當以ICGR15等于4.15%為截斷點，其診斷肝組織進展期的靈敏度為34.4%，特異性為90.3%(圖2)；LSM-ICGR15聯合預測的 AUC最大，為0.686 (P<0.001)，其診斷肝組織進展期的靈敏度為59.5%，特異性為78.8%(圖2)。

圖2 LSM、ICGR15及LSM-ICGR15聯合預測CHB患者肝組織學進展期的ROC曲線

3 討論

CHB自然史表現為長期隱匿、無癥狀緩慢進展的肝臟疾病。常規血清學指標和影像學等檢測方法對CHB患者的肝臟儲備功能、肝組織內炎癥，尤其對肝組織內纖維化的評估不能做到早期發現【13-16】。近年來，Fibroscan通過超聲波判斷肝臟纖維化程度普遍適用于臨床，而ICG作為評估肝臟儲備功能的理想指標在臨床應用已有60年的歷史，在臨床上兩者均已用于肝硬化、重癥肝病、肝臟手術等患者的病情評估[17-20]。本研究回顧性分析了應用LSM和ICGR15及LSM-ICGR15聯合對血清ALT正常的或<2 ULN的CHB患者肝組織病理學炎癥和纖維化程度的預測價值，結果發現聯合這兩個指標的預測價值最高。

國內外研究認為，當LSM <7.4 kPa時，可排除進展期肝纖維化[21，22]，當ICGR15<10%時，表明肝儲備功能基本正常。但本研究發現，對于血清ALT正常的或<2 ULN的CHB患者，如果將LSM和ICGR15 的截斷點分別前移至7.35 kPa和4.15%診斷肝組織病理學病變存在進展期改變，可提高診斷率。

本研究應用ROC曲線分析，進一步分別探討了LSM、ICGR15及LSM-ICGR15對納入的轉氨酶正常的或輕度異常的CHB患者肝組織病理學進展期的預測價值。分析發現，LSM和ICGR15均對CHB患者肝組織病理學進展期有一定的診斷價值，其AUC分別為0.655(P<0.001)和0.617(P=0.001)。將LSM-ICGR15聯合應用診斷的AUC有所增大(AUC=0.686,P<0.001)，提示LSM-ICGR15聯合檢測可更準確地判斷CHB患者包括肝臟炎癥分級和纖維化分期兩方面的進展變化。

本研究發現，當LSM和ICGR15診斷的截斷點分別前移至6.15 kPa～7.35 kPa和3.35%～4.15%時，可在在血清ALT正常的或<2 ULN的CHB患者中識別出肝組織≥G2和/或≥S2者。盡管本研究計算出LSM-ICGR15聯合診斷的AUC最大，能提高識別這類患者肝組織炎癥活動和纖維化，但需進一步多中心大樣本研究的驗證。

對肝臟功能和纖維化程度的精準評估是臨床上對急、慢性肝病患者疾病嚴重程度、選擇治療策略、判斷療效和預后的重要依據。本研究的價值在于，基于LSM聯合ICGR15檢測，有助于識別出那些血清ALT正常的或<2 ULN的CHB患者肝組織已經存在病變，以便于給予及時的抗病毒治療，從而有望改善其長期預后。