應用MRI多回波水脂分離技術評估代謝相關性脂肪性肝病患者肝臟脂肪含量的臨床意義*

徐春玲，苗重昌，劉雨成，張 雪，史曙光，李樹蕓

代謝相關性脂肪性肝病(metabolic-dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD)曾被稱為非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)，是指在無過量飲酒或無其他肝損傷因素存在的情況下，肝細胞脂肪變性超過5%[1]。全世界MAFLD發病率高達25%，不僅對人類身體健康產生影響，還對社會產生較大的經濟負擔。目前認為，不健康的生活習慣，如久坐不動、不合理飲食結構，如高熱量飲食等因素與MAFLD發病有關[2，3]。近年來，MAFLD發病表現出年輕化趨勢。雖然MAFLD屬于可逆性慢性疾病范疇，但若不及時進行干預可進展為肝硬化、肝衰竭等不可逆的晚期肝病，增加臨床治療的難度，給患者造成生理和心理負擔[4]。因此，早期診斷和評估MAFLD患者肝臟脂肪變性程度對及時臨床干預、治療和預后具有重要的意義。目前，肝組織活檢仍為診斷MAFLD的金標準。雖然肝組織活檢被廣泛應用，但其存在創傷性、取樣誤差和重復性較差等缺點，部分患者不愿接受此項檢查。所以，該檢查不適合用于MAFLD的篩查[5，6]。因此，創傷小、診斷靈敏度高的檢測方法已經成為臨床醫師關注的熱點。磁共振成像(MRI)多回波水脂分離是基于檢查肝組織細胞脂肪分數的技術。由于其具有無創和診斷的敏感度較高的特點[7]，逐漸被應用于臨床。本研究旨在應用MRI多回波水脂分離技術評估MAFLD患者肝臟脂肪變性程度，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月～2019年10月我院診治的MAFLD患者97例，男性51例，女性46例；年齡為25～67歲，平均年齡為(46.3±9.8)歲；體質指數(body mass index , BMI)為23.0～34.0 kg/m2，平均為(26.3±3.1)kg/m2；伴有糖尿病23例，高血壓38例，肥胖58例。符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[8]的診斷標準，無飲酒史或者飲酒折合為乙醇量<140 g/周。肝組織活檢發現肝腺泡出現混合性肝細胞脂肪變，伴有或不伴有小葉內混合性炎癥細胞浸潤、肝細胞氣球樣變、竇周纖維化。排除標準：①行MRI檢查禁忌者；②肝臟腫瘤、肝衰竭或遺傳性肝病、藥物性肝損傷等可引起脂肪性肝病的特定疾病；③肝炎病毒感染者；④合并自身免疫性疾病、有酗酒史和近3個月內采取調節肝臟脂肪代謝藥物治療者。另選同期健康體檢者46例，男性25例，女性21例；年齡為25～67歲，平均年齡為(45.9±10.0)歲。所有患者簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 指標檢測 使用美國Beckman公司生產的BX800全自動生化儀檢測血生化指標。

1.3 MR檢查 使用英國Philips公司生產的3.0 T 磁共振掃描儀檢測肝組織細胞質子密度脂肪分數(proton density fat fraction，PDFF)。受試者屏氣，掃描冠狀位T2加權像作為定位像，依次掃描Screening Dixon、ME Dixon、橫斷位T1加權和T2加權像，生成Screening Dixon報告和脂質含量的偽彩圖。采用撤銷二維失真矯正處理水相圖像，3D重建冠狀位和矢狀位圖像，選擇3個感興趣區(左肝1個、右肝2個)，檢測總體脂肪分數(fat fraction，FF)。冠狀位T2加權掃描參數為TE 99 ms，TR 1000 ms，層厚7 mm，FOV 340 mm，翻轉角度160°；Screening Dixon掃描參數為TE 1.23 ms，TR 4.19 s，層厚4 mm，FOV 420 mm，翻轉角度7°；ME Dixon序列掃描參數為TE 1.05 ms，TR 9.15 ms，層厚3.5 mm，FOV 420 mm，翻轉角度4°；橫斷位T2加權掃描參數為TE 95 ms，TR 1200 ms，層厚7 mm，FOV 420 mm，翻轉角度160°；橫斷位T1加權掃描參數為TE 1.23 ms，TR 3.97 ms，層厚4 mm，FOV 450 mm，翻轉角度9°。

1.4 肝活檢 使用一次性穿刺針行肝臟穿刺活檢，組織經甲醛固定、HE染色，行病理學觀察。依據肝實質細胞脂肪變性程度，<5%肝細胞脂肪變為0級，5%～33%肝細胞脂肪變為1級(輕度)，33%～66%細胞脂肪變為2級(中度)，≥66%肝細胞脂肪變為3級(重度)。

2 結果

2.1 MAFLD患者和健康人臨床資料比較 MAFLD組BMI、血清丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、三酰甘油(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)和MR檢測的FF水平顯著高于健康人組(P<0.05，表1、圖1、圖2)。

表1 兩組臨床資料比較

圖1 健康人肝臟MRI多回波水脂分離技術顯像

圖2 MAFLD患者肝臟MRI多回波水脂分離技術顯像

2.2 不同程度MAFLD患者臨床資料比較 中度組和重度組血清ALT、AST、TG、TC和FF水平顯著高于輕度組(P<0.05)，重度組血清ALT、AST、TG、TC和FF水平顯著高于中度組(P<0.05，表2)。

表2 不同程度MAFLD患者臨床資料比較

2.3 FF預測MAFLD患者肝脂肪變性程度分析 以FF分別等于16.4%、26.4%和44.6%為截斷點，其診斷輕度、中度和重度肝臟脂肪變性的AUC分別為0.728、0.870和0.996(P<0.05，圖3、表3)。

圖3 ROC曲線評價FF預測MAFLD患者肝脂肪變性程度

表3 FF預測MAFLD患者肝脂肪變性程度的效能分析

3 討論

肝臟是人體以代謝功能為主的器官之一，具有儲存糖元、分泌蛋白質的作用，也是人體脂肪代謝的主要場所。增強脂肪合成能力或降低脂肪轉運能力可誘導脂肪物質在肝細胞儲積，導致肝細胞內的脂肪堆積過多，影響肝功能的正常運行，形成脂肪性肝病[9，10]。MAFLD的明確診斷仍舊需要排除飲酒過量和其他因素引起的慢性肝病，是與胰島素抵抗和遺傳密碼息息相關的代謝相關的肝損傷[11]。病理學表現為>5%肝細胞呈現出脂肪變性，已成為歐美等發達國家慢性肝病的重要發病原因之一。我國MAFLD也呈現出逐年增長的趨勢，并且表現出年輕化[12]。單純肝脂肪變性或者伴有輕度炎癥脂肪性肝炎轉變的同時，也可以同步伴有其向肝纖維化轉變，肝脂肪變向脂肪性肝炎轉變是誘導肝硬化和肝癌的重要特征[13，14]。MAFLD還與心血管疾病風險存在一定的相關性[15-16]。

診斷肝細胞脂肪變性的方法主要有肝組織活體、超聲檢查、CT和MRI檢查等。肝組織活體檢測是目前確診肝細胞脂肪變性的“金標準”，但是由于肝組織病理學檢查需要進行穿刺，屬于有創性檢查，導致大部分MAFLD患者不愿接受這種檢查[17，18]。雖然超聲和CT等影像學無創檢查對肝細胞脂肪變性也具有一定的診斷價值，但是容易受到患者自身因素(如皮下脂肪厚度、肝細胞脂肪變性程度等)的影響，導致診斷的靈敏度受限。超聲檢查常用于脂肪性肝病的篩查，但是對過于依賴醫生的判斷，不能明確肝細胞脂肪含量，輕度肝細胞脂肪變性具有檢測的低敏感性，并且對肝纖維化和肝脂肪變性缺乏較高的鑒別效果[19]。傳統CT檢查主要是通過肝衰減值與肝脾衰減差值測量以確定肝臟的脂肪水平，但只對中、重度肝脂肪變性診斷的準確性較高，而對輕度脂肪變性診斷的準確性較低，并且還容易受到血供、鐵沉積等因素的影響。

MR檢查是目前公認的一項具有高敏感度的檢測方法，其中多回波水脂分離技術可通過自旋回波脈沖序列獲得水和脂肪信號相同的自旋回波圖像及水和脂肪信號相反的梯度偏移回波圖像，能夠對圖像中的水和脂肪進行定量測定[20]。通過多回波采集和T2矯正，彌補了傳統MRI對磁場均勻性要求高和易受呼吸偽影影響的缺陷，消除了多種混雜效應。本研究通過比較MAFLD患者和健康體檢者的臨床資料診斷脂肪肝，再分輕、中、重脂肪肝比較MRI多回波水脂分離技術的診斷效能。本研究通過ROC曲線分析發現FF對輕度、中度、重度MAFLD患者肝脂肪變性預測的AUC分別為0.728、0.870和0.996，顯示出較高的診斷效能。有研究表明MRI多回波水脂分離技術對肝脂肪變性0級/1級、1級/2級、2級/3級的最佳診斷截斷點分別是6.4%、17.4%和22.1%[19]。還有學者也認為MRI多回波水脂分離技術診斷NAFLD兒童1級/2級、2級/3級肝脂肪變性的截斷點分別是17.5%和23.3%。本研究結果也揭示出相同的趨勢。研究表明，應用MRI多回波水脂分離技術診斷MAFLD患者肝脂肪變性及其嚴重程度具有較高的效能。