肝門部膽管癌影像學診斷研究現狀

王虬玥，國麟祺 綜述，何其勇 審校

根據膽管癌的生長部位可將其分為上段、中段和下段膽管癌，業已確定的危險因素包括寄生蟲感染、膽總管囊腫、原發性硬化性膽管炎(PSC)和復發性化膿性膽管炎，但在包括中國在內的幾個東亞國家，由華支睪吸蟲或間日瘧原蟲感染引起的膽管癌則顯示出較高的患病率[1-4]。肝門部膽管癌 (hilar cholangiocarcinoma，HCCA) 即為上段膽管癌，是起源于膽管上皮的膽管細胞癌，為發生于左右肝管起始部與膽總管之間的惡性腫瘤，在1965年由Klatskin首次報道，又稱Klatskin腫瘤, 是膽道系統的常見惡性腫瘤之一 (約占6 0%～7 0%)[5-9]。肝門部膽管癌患者多早期無明顯臨床癥狀, 當出現進行性無痛性梗阻性黃疸時, 多數已進入晚期[10]。在膽管癌的發生發展中，有證據表明存在著幾種不同的途徑，這也使得此疾病在發展過程中展現出了廣泛的影像學和臨床表現[11]。目前，手術切除是唯一能延長HCCA患者生存期的治療方案[12-14]。隨著臨床的認識及影像學和檢驗技術的提高，HCCA的文獻報道率逐漸升高，但由于HCCA缺乏特異性表現，在早期仍診斷困難，致使根治性切除率低，預后差[15]。因此，對于高危及已患患者的盡早診斷、判斷分期和可切除性評估則顯得尤為重要[14]。本文主要對HCCA的影像學篩查和診斷方法展開綜述。

1 肝門部膽管癌的組織學及其分類

膽管癌是一種起源于肝內外膽道上的少見的膽管上皮細胞惡性腫瘤，95%以上為腺癌[16]。據報道[3]，在膽管癌中67%發生在膽管分叉處，稱為肝門部膽管癌，又稱為Klatskin瘤。肝門部膽管癌中腺癌是最常見的組織學亞型，約占90%以上。其他組織學類型比較少見，包括鱗狀細胞癌、小細胞癌、未分化癌、乳頭瘤病、平滑肌肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤和囊腺癌。根據組織學外觀分型，可分為硬化型、結節型和乳頭狀型[16]。有多項國外研究表明[17-20]，膽管癌與PSC有密切的相關性。因此，在首診為PSC的患者要進行膽管癌篩查并定期隨訪。在生物學和治療過程中，HCCA與肝內膽管癌和肝外遠端膽管癌存在差異，因此也認為HCCA是一個獨立的實體[21]。HCCA的分類系統可以提供有關其腫瘤生物學的重要信息，并指導治療。HCCA最早的分類之一為Bismuth-Corlette分型(BC分型)，此分類方法最初是為HCCA患者在外科治療時給予所需手術范圍的粗略信息[22]。BC分型是以相對于膽道匯合處水平和縱向受累范圍，區分出四種類型：I型為癌腫位于肝總管而不累及左右肝管匯合部，II型為癌腫侵犯左右肝管匯合部位而不累及左右肝管，IIIa型為癌腫除侵犯肝總管及匯合部外還累及右肝管，IIIb為癌腫除侵犯肝總管及匯合部外還累及左肝管，IV型為癌腫同時侵犯肝總管、匯合部及左右肝管(圖1)，但其不足之處在于此分類方法缺乏關于血管受侵、肝葉侵犯、局部或遠處轉移及淋巴結轉移信息，這也使得此分類系統無法準確地預測可切除性評估和預測患者的預后[23]。其他分類方法還包括美國癌癥聯合會(AJCC)的TNM分期、Blumgart/MSKCC分期和Deoliveira et al提出的國際膽管癌組織分期系統[24]，這些分類方法在一定程度上彌補了BC分型的不足。

圖1 肝門部膽管癌Bismuth-Corlette分型

2 影像學檢查

目前，由于手術完全切除是治愈HCCA患者的唯一可能的治療方案，因此影像學的主要目標是評估手術候選者以及為HCCA患者確定手術類型和手術范圍[4]。現有的成像工具主要包括超聲檢查、多探測器計算機斷層掃描(CT)、磁共振胰膽管成像(MRCP)、經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和正電子發射計算機體層攝影(PET)等手段[25]。據報道[26]，CT、MRCP和PET在診斷CHHA和評估可切除性方面具有很高的陰性預測值。

2.1 超聲檢查 超聲檢查是一項具有無創、簡單、經濟和可重復性的檢查。通常，腹部超聲檢查作為影像學的首選篩查方法，其優勢在于超聲檢測對膽管擴張具有很高的敏感性。據報道[27]，超聲檢查對HCCA的檢出靈敏度為96%，但它對梗阻的確切位置判斷的敏感性較差[28]，并且無法準確地確定梗阻的類型或腫瘤受累的范圍[29]，在識別淋巴結、肝臟和腹膜轉移方面的敏感性也相對較差[30]，并且腹部超聲檢查也容易受到肥胖、肋弓遮掩及腹腔或腸道氣體等影響。這些就構成了超聲檢查的局限性，使得它通常需要聯合其他影像學作進一步檢查。

2.2 CT CT是能夠比較清晰地顯示圖像并且不受肥胖和腸道氣體等影響的一種非侵入性影像學檢查手段。多層螺旋CT可以提供對原發腫瘤的綜合評估、與鄰近結構(如肝動脈或門靜脈)之間的關系，同時還可以觀察全腹部潛在的轉移。目前，多層螺旋CT多期增強掃描已成為術前評估HCCA的標準影像學檢查方法。據文獻報道，CT評估HCCA的門靜脈受累情況的可接受敏感度和特異度分別為89%和92%，對提供HCCA的肝動脈受累情況的敏感度和特異度分別為84%和93%[31]，對HCCA縱行腫瘤范圍的診斷準確率為75%～92%[32]，其陰性預測值為85%～100%[33]，表明在評估HCCA患者的肝動脈和門靜脈侵犯方面，CT對血管侵犯的描述是可被接受的。有研究結果也驗證了多層螺旋CT在HCCA診斷中確定不可切除性方面是一種高效的檢查手段[32]。然而，HCCA具有包括跨壁侵犯膽管并向周圍組織或結構延伸和粘膜下沿膽管縱向延伸的特殊的生長方式[34]，并且有研究結果表示，CT傾向于低估腫瘤的導管內范圍[35]。對HCCA患者綜合評估時需要聯合其他檢查手段。據報道[36]，當與直接膽道造影結合時，是有可能得出更準確的評估。隨著影像學技術的發展，CT三維重建技術在HCCA的診斷和判斷可切除性評估中具有一定的應用價值。在一項15例HCCA患者的回顧性分析報道中，CT三維重建在術前診斷HCCA分型、腫塊與鄰近結構之間的關系、腫塊體積具有較高的準確性[5]。通過CT三維重建技術可以更為立體且準確地顯示肝門部解剖復雜的毗鄰關系的空間影像學信息，在一定程度上彌補了傳統CT以二維成像在立體顯像方面的不足[37]。因此CT以其掃描速度快、時間短、各種禁忌相對較少等優勢，可作為一種標準的檢查方法，并可聯合計算機三維成像技術及其他影像學檢查對HCCA患者作出準確的診斷及綜合評估。

2.3 MRI/MRCP 是非侵入性、無創且無放射性的影像學檢查手段。MRI結合MRCP對肝門部膽管癌的診斷和可切除性判斷具有一定的幫助。在一項有99例HCCA患者的研究中，MRCP準確地評估HCCA癌腫的縱向擴展的概率達到88%[38]。有研究表明[39、40]，MRI聯合MRCP對HCCA的膽管受累程度、肝動脈和門靜脈受侵程度及淋巴結轉移的預測準確率分別為84%～91%、83%～93%、86%～98%和74%～84%。因此MRI/MRCP可以在一定意義上判斷膽道梗阻的程度、評估相應狹窄和鄰近結構的侵犯狀態，并可根據BC分型評估膽管受累的縱向和徑向范圍[41]。同時，動態增強MRI結合MRCP在檢測繼發匯合區的受累方面有很好的表現，動態增強MRI結合磁共振血管成像(MRA)可為有關腫瘤特征、是否有遠處轉移及是否存在血管受累提供重要信息。彌散加權成像(DWI)可以增加病灶的顯示效果，有利于鑒別其他肝膽腫瘤，并且MRI/MRCP的高軟組織對比度更有助于發現和識別浸潤性腫瘤，使得磁共振(MR)檢查成為評估膽道系統最準確的非侵入性方法，尤其在HCCA的診斷及可切除性評價方面明顯優于CT[42、43]。當MRI影像學信息與計算機技術整合為三維可視化圖像信息時，可以為臨床醫生提供更為直觀、準確的影像學信息，可以為臨床診斷、手術方法的選擇和更為合理的入路方法提供決策[44]。隨著計算機技術的發展，采用三維磁共振胰膽管成像(3D-MRCP)技術評估膽管解剖及其病理學表現已得到公認。該技術還可以避免ERCP的潛在風險，如胰腺炎、穿孔或出血[45]。

2.4 PET 在CT或MR成像判斷有潛在可切除的HCCA患者中，PET通過較為準確的腫瘤分期來幫助臨床判斷是否適合手術[46]。PET/CT可以用來檢測遠處轉移及淋巴結轉移，并且它的準確性和特異性要優于CT和MRI，均超過80%[27]。PET/MRI在腫瘤患者的診斷、分期和監測方面也取得了令人滿意的結果，但考慮到MRI/MRCP和PET通常在確診HCCA并可以進行手術治療的患者中進行，并且PET/MRI在一次檢查中可以同時提供MR和PET信息，可能會為臨床提供更有效的術前信息。盡管其臨床益處并未得到確切的驗證[4，47，48]，但據報道[49]，炎性的門靜脈周圍淋巴結腫大和膽道感染可導致PET假陽性結果，限制了其在HCCA早期診斷的應用。目前，PET在評估腫瘤轉移時可能具有一定的意義，但在幫助評估局部可切除性方面沒有明確的作用[50]。因此，PET可作為對術前HCCA患者進行綜合評估的影像學手段，但由于其價格昂貴、對炎性及代謝旺盛細胞有假陽性結果、對較小體積腫瘤具有假陰性結果以及此檢查本身的放射性損傷，故常不作為HCCA的常規影像學檢查。

2.5 ERCP及其他有創檢查 ERCP與經皮肝穿刺膽管造影術(PTC)在評估HCCA腫瘤范圍、膽道狹窄程度的同時還可以進行膽管細胞取樣和治療性膽道引流。但是，目前對于HCCA患者在根治術前是否有必要行術前膽道引流術(PBD)仍具有爭議[50]。雖然比較ERCP與PTC之間的手術相關并發癥顯示PTC相對較少，但在評估腫瘤解剖范圍方面MRCP表現出與PTC和ERCP相似的效果，并且MRCP所帶來的并發癥更少[51]。超聲內鏡(EUS)作為內鏡與超聲相結合的有創性檢查，當其他影像學可診斷為HCCA時，可行EUS引導下細針穿刺活檢或經皮穿刺活檢進行組織診斷。有報道稱，超聲內鏡引導下細針穿刺的準確率可達70%，當其與ERCP細胞學分析相結合時準確性可提高到86%，但存在癌腫種植的風險[27]。雖然ERCP、PTC和EUS等多種侵入性方法在HCCA診斷及治療方面具有重要的作用，但是隨之而來的并發癥，如膽管炎、胰腺炎、膽道膿毒癥、種植轉移、出血、穿孔等也隨之增加，并且由此類有創檢查所帶來的炎癥也可能會妨礙對CT、MRI等影像學的解釋。因此，有報道認為，為了能更好地對癌腫的分期和可切除性進行評估，在進行這些操作前獲得橫斷面影像是非常有必要的[51]。

3 總結

HCCA多在前期無明顯的臨床表現，出現明顯的肝門部梗阻時才會出現黃疸、陶土樣糞便、尿色加深、皮膚瘙癢等癥狀。當患者出現這些臨床癥狀時，大多已處于晚期，導致預后較差。目前，治愈HCCA的方法只有早期診斷及早期行根治性手術治療。雖然隨著影像學及計算機技術的發展，影像學對HCCA診斷的靈敏度及特異度大大提高，然而在影像特征不典型的患者中，單一的影像學檢查容易造成誤診及漏診，還沒有一種理想的成像方法能夠對HCCA進行綜合評價。因此，對HCCA高危人群或疑似HCCA患者進行早期篩查及早期診斷時，應運用多種有創及無創成像手段(如超聲、CT、MRI/MRCP、三維重建技術、PET和ERCP等)聯合的檢查方法，發揮各種成像技術的優點，提高診斷率，并明確腫瘤范圍、與鄰近結構的關系和有無遠處轉移，作出分期，及早給予治療方案，改善預后。