血液灌流聯合血液透析對慢性腎衰竭患者腎功能、血清炎癥因子及CTGF、BMP-7水平的影響

卿山林，堯鵬，田中，曾莉

(成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院腎內科，四川 成都 610051)

腎衰竭是由腎臟疾病引起的腎功能部分或全部喪失，根據其發病特點可以分為急性腎衰竭與慢性腎衰竭。慢性腎衰竭是由于長時間多種慢性腎臟病變引起的腎功能衰竭，臨床表現為腎小球過濾率降低、代謝紊亂等[1-2]。慢性腎衰竭是不可逆的一種疾病，患者最終均會進入尿毒癥階段。因此，如何有效保護殘余的腎臟功能、延緩疾病進程是早期預防及治療慢性腎衰竭、降低尿毒癥病死率的關鍵措施之一。血液透析(hemodialysis，HD)是將體內血液引流至體外，通過透析器，經彌散、對流等方式進行物質交換，清除體內產生的代謝廢物以及過多的水分，維持血液中電解質的酸堿平衡，再將凈化過的血液回輸至體內，是急慢性腎衰竭患者的治療方式之一。血液灌流(hemoperfusion，HP)是將血液引入灌流器中，通過吸附作用清除有害物質的血液凈化技術，臨床上主要用于毒物以及藥物中毒的搶救，也可以用于清除慢性腎功能衰竭患者機體的大分子毒素。本文擬探討HP聯合HD對改善慢性腎衰竭患者的腎功能和炎性因子水平及結締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)、骨形態形成蛋白-7(bone morphogenetic protein-7，BMP-7)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院2018年8月至2019年5月收治的86例接受血液透析治療的慢性腎衰竭患者作為研究對象，所有患者均符合第九版《內科學》慢性腎功能衰竭的診斷標準[3]。排除標準：(1)伴有各種急慢性感染性疾病、急性腎衰竭、嚴重營養不良、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病等自身免疫性疾病；(2)患有惡性腫瘤；(3)伴有多器官功能衰竭或近期曾使用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療的患者；(4)依從性較差、中途放棄治療的患者。本研究內容經醫院倫理委員會批準同意，所有患者均知情并自愿參與。

86例慢性腎功能衰竭患者根據治療方式分為對照組(HD治療)和觀察組(HP聯合HD治療)，每組43例。對照組中，男性32例，女性11例；年齡28～70歲，平均(44.32±6.24)歲；原發病：慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病10例，多囊腎4例，高血壓腎損害4例，高尿酸血癥腎病2例；原發病程1～10年，平均(4.65±1.28)年。觀察組中，男性30例，女性13例；年齡28～70歲，平均(43.95±6.58)歲；原發病：慢性腎小球腎炎20例，糖尿病腎病12例，多囊腎2例，高血壓腎損害5例，高尿酸血癥腎病4例；原發病程1～10年，平均病程(4.76±1.39)年。兩組患者性別、年齡、原發病及其病程比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均行降壓、糾正貧血，調節鈣、磷代謝紊亂等常規治療，合并糖尿病患者給予口服藥物或胰島素控制血糖治療。對照組患者在基礎治療的基礎之上采用聚醚砜膜透析器與碳酸氫鹽透析液進行HD，血流量維持220～250 mL/min，透析液流量定位500 mL/min，每周3次，每次4 h，持續治療6個月。觀察組患者在基礎治療的基礎之上采用HD及HP治療，將血液灌流器安裝在透析儀前，透析方式與對照組相同，HP每2周1次，HD每2周5次，連續治療6個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、24 h尿蛋白定量、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及CTGF、BMP-7的水平，并記錄兩組患者治療期間不良反應的發生情況。抽取患者治療前后的清晨空腹靜脈血5 mL，置于試管內以3 500 rpm離心5 min，分離血清，用于后續檢測。酶聯免疫吸附測定法(enzyme-linked immune sorbent assay，ELISA)檢測CTGF、BMP-7、IL-6、hs-CRP、TNF-ɑ水平；采用全自動分析儀檢測BUN、Scr的含量；24 h尿蛋白定量采用速率法檢測。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腎功能相關指標比較

治療后，兩組患者BUN、Scr以及24 h尿蛋白定量水平明顯低于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)；且觀察組低于對照組(P<0.001)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

治療后，兩組患者IL-6、hs-CRP以及TNF-ɑ水平低于治療前(P<0.05)；且觀察組低于對照組(P<0.001)。見表2。

表1 兩組患者治療前后腎功能相關指標比較

表2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.3 兩組患者治療前后CTGF、BMP-7水平比較

治療前，兩組患者CTGF、BMP-7水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的CTGF含量低于治療前，BMP-7水平高于治療前，且差異均有統計學意義(P<0.05)。與對照組相比，觀察組患者治療后的CTGF含量降低得更為明顯(P<0.001)，BMP-7水平升高也更為明顯(P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者治療前后CTGF、BMP-7水平比較

2.4 兩組患者不良反應比較

觀察組出現肌肉痙攣1例，皮膚瘙癢1例，心律失常1例；對照組出現肉痙攣4例，皮膚瘙癢2例，心律失常1例，低血壓1例，惡心嘔吐2例；觀察組不良反應總發生率為6.98%，低于對照組的22.73%(P=0.039)。

3 討論

慢性腎衰竭是多種腎臟疾病導致的綜合征，臨床癥狀為貧血、口腔潰瘍、水電解質平衡失調、代謝紊亂等[4-5]。慢性腎衰竭是腎臟發生實質性損傷及萎縮的一類疾病，會使患者腎功能降低，體內的代謝廢物及毒素無法及時排除，造成體內酸堿失衡，進而影響體內其他臟器的正常運行[6-7]。慢性腎衰竭患者的1年生存率為40%～55%，5年生存率不超過15%，嚴重影響患者的生存質量及生命健康[8]。本研究結果顯示HP聯合HD可有效降低慢性腎衰竭患者的BUN、Scr、24 h尿蛋白定量，改善患者的生活質量。

本研究顯示HD可以降低慢性腎衰竭患者的血清炎性因子IL-6、hs-CRP、TNF-ɑ水平，同時HP聯合HD清除慢性腎衰竭患者血清炎性因子的能力明顯優于HD。患者處于慢性腎衰竭時，體內的免疫系統紊亂且伴有促炎狀態，hs-CRP是具有刺激肝臟作用的炎癥淋巴因子與上皮細胞結合的產物，能夠與多糖物質、核酸及卵磷脂等結合進而引起機體免疫防御，導致機體表現出炎癥反應[9]。IL-6可以誘導細胞因子產生，合成急性反應期蛋白，增加粘附因子表達，促進炎性細胞的聚集，從而誘導成纖維細胞生長。TNF-ɑ為多肽細胞因子，可以促進體內IL-6分泌增加，增強血管的通透性[10-12]。HD治療腎衰竭主要是通過彌散及對流作用清除體內小分子物質與毒素，效果顯著，費用較低，但其難于清除大分子毒素以及炎癥因子[13]。HP治療慢性腎衰竭主要是通過特殊材料的吸附作用清除患者體內的大分子毒素、炎癥因子、甲狀旁腺激素等物質[14]。單獨采用HD治療慢性腎衰竭，容易導致患者體內大分子毒素累積，增加不良反應的發生機率，激活巨噬細胞系統，促進炎癥因子的釋放，增加機體的炎癥反應。馮云生等[15-16]研究顯示HD聯合HP可以降低腎病患者血清中CRP、IL-6及TNF-ɑ等炎癥因子的水平，降低機體的炎癥反應，改善臨床癥狀，這與本文的研究結果一致。腎組織纖維化是慢性腎臟疾病進展的病理基礎，炎性細胞因子、炎性細胞浸潤、成纖維細胞增殖、胞外基質聚集及腎組織損傷等均參與此過程。腎組織纖維化會加重慢性腎衰竭患者病情，CTGF為促纖維化因子，可促進纖維連接蛋白、I/IV型膠原、纖溶酶原抑制子的表達，還可通過刺激纖維細胞活化及增殖來促進腎小管上皮細胞分化成間充質細胞[17]。BMP-7為腎臟營養因子，其水平增加可以通過活化smada6蛋白來抑制腎纖維化的進程[18]。本研究顯示，HP聯合HD可降低慢性腎衰竭患者的CTGF水平，增加BMP-7含量，這可能是由于HP聯合HD降低了患者體內的炎性因子水平，進而降低機體的炎性反應，延緩腎的纖維化進程。并且，HP聯合HD治療慢性腎衰竭過程中，患者的不良反應發生率低于單獨HD治療，安全性較好。

綜上所述，HP聯合HD可以降低慢性腎衰竭患者BUN、Scr、24 h尿蛋白定量、血清IL-6、hs-CRP、TNF-ɑ及CTGF水平，增加BMP-7含量，降低機體炎性反應，減緩腎纖維化進程，改善腎功能，且不良反應較少，有一定的臨床推廣價值。