輔助應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗對重癥肺炎患兒病情轉歸進程及血清腦鈉肽、降鈣素原水平的影響

田慶

(皖北煤電集團總醫院兒科，安徽 宿州 234000)

重癥肺炎往往由強致病力的細菌、耐藥菌或多種病原體混合感染所引起，且感染不易控制，病情進展迅速，常伴有呼吸道分泌物黏稠、引流不暢及氣道阻塞，易導致呼吸功能衰竭、心力衰竭等嚴重后果[1]。據報道[2-3]，兒童肺炎中重癥肺炎的發病率約為10%，國內每年有200萬兒童死于重癥肺炎，已成為學齡前兒童死亡的主要疾病?？垢腥?、祛痰、糾正缺氧及水電解質失衡等對癥支持治療對于及時控制患兒病情有積極作用，但兒童自身排痰能力較成年人差，部分患兒給予常規藥物干預后祛痰效果不佳，痰液淤滯可進一步增加細菌繁殖風險，不利于控制感染[4]。既往報道[5]顯示，對重癥呼吸道感染患者應用纖維支氣管鏡有利于合理選擇抗生素，且行氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗(bronchoalve-olar lavage，BAL)有助于及時清除氣道內的粘稠痰栓，有效控制并發癥。同時，腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)主要來源于心肌組織，降鈣素原(procalcitonin，PCT)屬于降鈣素前肽物質，分別可反映重癥肺炎患兒心功能受損及感染嚴重程度，可用于評估臨床治療療效?；诖?，本研究從病情轉歸進程及血清BNP、PCT等方面著手進一步觀察纖維支氣管鏡BAL在重癥肺炎患兒治療中的輔助應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年1月皖北煤電集團總醫院兒童重癥監護病房(pediatric intensive care unit，PICU)收治的84例重癥肺炎患兒視為研究對象，依照不同的治療方式分為BAL組與對照組，每組各42例。兩組患兒入院時性別、年齡、小兒危重病例評分(Pediatric critical illness score，PCIC)[6]、病變部位等基礎資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒各項基礎資料比較

納入標準：(1)性別不設限制，4～14歲；(2)診斷綜合體征癥狀、影像學、生化檢測，滿足《實用兒科學》[7]中重癥肺炎相關診斷要求，即需創機械通氣，感染性休克，多肺葉浸潤，意識/定向障礙，白細胞和血小板減少等；(3)患兒家屬對相關治療方法知情，愿意接受BAL，配合度高；(4)臨床各項診治資料完善。排除標準：(1)新生兒或嬰幼兒；(2)入院后24 h死亡或出院；(3)有先天性免疫疾病或呼吸道畸形(4)重要臟器(心、肺、腦、肝、腎)功能不全；(5)無法耐受電子支氣管鏡檢查；(6)顱腦損傷、凝血功能障礙；(7)提前出院致治療中斷。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患兒予以抗感染(嚴格遵循相關治療指南[8]確定抗生素)、平喘、化痰、穩定水電解質等支持預；同時連接呼吸機(西門子Maquet Servo-i呼吸機)，結合患兒實際情況調節呼吸機模式與參數，分鎮靜后予以氣管插管，并予以鎮痛、鎮靜治療，即持續滴注芬太尼、咪達唑侖，撤機前逐漸降低各項參數。BAL組患兒在對照組基礎上給予纖維支氣管鏡BAL并局部抗生素治療，術前禁食至少4 h，鼻咽部配合1%利多卡因局麻后給予丙泊酚靜脈復合麻醉，于仰臥位下將預選的纖維支氣管鏡(Olympus BFXP 260F電子纖維支氣管鏡)經鼻腔置入病變部位支氣管內，痰液標本收集后予以生理鹽水反復沖洗感染部位支氣管，每次灌洗生理鹽水用量3～5 mL/kg(具體根據感染程度及患兒耐受情況確定)；灌洗后將稀釋的5～10 mL敏感抗生素液注入病變部位支氣管，最后吸凈氣道內液體，退出纖維支氣管鏡。病程中1～3次BAL，期間密切監測血氧飽和度、血壓、心率等變化。

1.2.2 觀察指標 (1)療效評價[9]：所有患兒治療72 h后進行療效評定。顯效為呼吸機參數下調，同時氧合指數提高和(或)動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)升高，炎癥病灶基本吸收；有效為氧合指數提高和(或)PaO2升高，炎癥病灶明顯吸收；無效為呼吸機參數未變或上調，氧合指數及PaO2未改善?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)病情轉歸進程：記錄所有患兒呼吸機使用時間、體溫恢復時間、肺部啰音消失時間、影像恢復時間(CT或X線顯示肺部炎癥病灶消失)、PICU監護時間及住院時間及28 d病死率。(3)血清指標測定：患兒于治療前與治療72 h先后采集空腹靜脈血置于EDTA抗凝真空管中，離心操作(離心半徑15 cm，2 000 rpm)15 min后獲得上清液，以酶聯免疫吸附法測定血清BNP、PCT水平(試劑盒購自北京熱景生物技術股份有限公司)。(4)記錄患兒不良反應情況。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

本組84例重癥肺炎患兒全部完成臨床治療，且治療72 h后BAL組患兒臨床總有效率，高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患兒病情轉歸進程比較

與對照組患兒相比，BAL組患兒呼吸機使用時間、體溫回歸正常時間、肺部啰音恢復時間、影像學回歸正常時間、PICU監護與住院時間明顯短，差異有統計學意義(P<0.05)； 28 d病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組患兒血清BNP、PCT水平比較

治療后，BAL組、對照組患兒血清BNP、PCT水平均明顯降低(P<0.05)，且BAL組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患兒病情轉歸進程比較

表4 兩組患兒血清BNP、PCT水平比較

2.4 不良反應發生情況

對照組患兒未實行纖維支氣管鏡檢查及BAL。BAL組患兒中，2例在BAL過程中心率明顯增快，血氧飽和度降低，給予增加吸氧濃度、暫停灌洗及呼吸道分泌物清除后回歸正常；BAL后另有3例嘔吐，24 h內明顯好轉；期間未見其他咯血、呼吸受阻或窒息、支氣管黏膜出血、心律失常等嚴重不良反應發生。

3 討論

隨著近年來環境污染尤其是部分城市大氣污染問題加重，呼吸系統疾病患病率進一步增高，重癥呼吸道感染越來越常見。對于重癥肺炎患兒而言，氣道分泌物多且黏稠，不易咳出，加之小兒生理解剖特點決定了其排痰較差，更易導致引流不暢及加重氣道阻塞，繼而誘發通換氣功能異常、低灌注，最終可能引起休克甚至多系統功能衰竭[10]。當前主要治療原則為糾正缺氧，機械通氣可有效改善患兒 氧合與血流動力學，但常規治療因難以有效清除呼吸道深部的黏稠分泌物，不利于抗感染、機械通氣治療，也不利于抗生素在肺泡內達到理想殺菌濃度，從而肺部感染難以徹底治愈，糾正缺氧效果不佳[11]。纖維支氣管鏡BAL是一種監測、評估及治療重癥呼吸道感染的重要方法，在成人重癥肺炎的臨床治療中應用廣泛，如陳亮等[12]、石澤亞等[13]報道均發現，應用纖維支氣管鏡BAL治療后的重癥肺炎患者氧分壓、氧合指數明顯增高，血清C反應蛋白顯著下降，總有效率和痰菌轉陰率明顯較常規治療的患者高，機械通氣時間及住院時間明顯縮短。黃有環等[14]認為，BAL對改善急性重癥肺炎合并呼吸衰竭患者預后轉歸有突出作用，主要在于其能夠顯著抑制氣道分泌物，改善支氣管、肺泡血氧水平，繼而糾正缺氧與促進肺功能恢復；同時，灌洗后抗生素的注入能進一步增強局部藥物濃度，增強殺菌作用，繼而可快速緩解炎癥反應。

本研究將BAL輔助應用于小兒重癥肺炎的臨床治療中，結果發現，治療72 h后BAL組患兒臨床總有效率為91.67%，高于對照組，與文獻[15-16]報道結果相似，提示輔助應用纖維支氣管鏡BAL治療重癥肺炎患兒療效確切。同時，本研究顯示，與對照組患兒相比，BAL組呼吸機使用時間及體溫回歸正常、肺部啰音消失、影像學回歸正常、PICU監護、住院時間皆縮短，與姚曉燕等[17]研究結果一致，表明輔助應用纖維支氣管鏡BAL治療可加快病情轉歸進程，促進患兒恢復健康。這是由于纖維支氣管鏡BAL具有明顯優勢，即直視下操作可直達段及以下支氣管，對支氣管分泌物黏稠局部充分灌洗和抽吸，能夠快速通暢阻塞的氣道，促使肺泡正常通氣換氣；鏡下獲取的標本因極少污染，培養結果準確，利于選擇敏感抗生素支持干預；BAL后直接于病灶局部注入敏感抗生素能顯著提高作用濃度及活性，從而能盡早控制感染。本研究中兩組患兒28 d病死率差異不明顯，可能與樣本量較小及患兒病情的個體差異有關。

BNP可拮抗神經內分泌系統激活，發揮突出的排泄尿鈉、擴張血管、減少水鈉潴留等作用，而一旦心功能受損，其分泌速度立即增快以抵抗血流動力學及神經體液產生的不利變化[18]。有報道[19]指出，重癥呼吸道感染后心室負荷加劇或擴張，能增加BNP分泌，加之呼吸困難，常?？烧T發不同程度的心衰，導致血循環中BNP升高。同時，機體受到大量細菌感染且已出現全身性臨床表現后患兒血清中可檢測到高濃度的PCT，而當細菌感染得到有效控制后可發現血清PCT含量降低。正常調節下，PCT可降解成降鈣素，受到細菌感染后，機體中內毒素與細胞因子會抑制PCT降解，導致其進入血液。因此，重癥肺炎患兒血清中可檢測到PCT，且高于正常兒童[20]。本研究結果也顯示，BAL組患兒治療后血清BNP、PCT水平低于對照組，證實輔助應用纖維支氣管鏡BAL治療可有效降低血清BNP、PCT水平，可能與其能夠快速解除氣道阻塞，改善肺泡通氣、換氣功能及快速控制感染有關，具體機制仍需進一步探究。

此外，本研究BAL組患兒中，2例在BAL過程中心率明顯增快和血氧飽和度降低，3例出現嘔吐，予對癥干預后恢復或緩解，未見其他嚴重不良反應發生，這與國內文獻[21]觀點一致。

綜上，輔助應用纖維支氣管鏡BAL治療重癥肺炎患兒療效確切，可加快病情轉歸進程及降低血清BNP、PCT水平，且無嚴重不良反應。但值得注意的是，纖維支氣管鏡BAL始終屬于一種有創性操作，對兒童而言顯然存在一定風險，這就要求臨床醫師規范操作，嚴格掌握其適應證和禁忌證，BAL治療期間密切監測患兒生命體征變化，發現異常及時處理，從而最大限度確保治療安全、順利進行。