“溫陽利水方”對乳腺癌改良根治術后皮下積液的干預作用研究
——附36例臨床資料

陳宗鑫 季亞婕 汪 成 薛曉紅

（1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院乳腺病科，上海200437；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院黃浦分院，上海200001）

乳腺癌是常見的惡性腫瘤之一，近年來在我國發病率位于女性惡性腫瘤的首位[1]，手術治療是乳腺癌的常用治療方式之一。乳腺癌術后施術部位皮瓣與胸壁未完全愈合，易形成腔隙積蓄的液體，稱為術后皮下積液，雖無嚴重危害，但會增加切口感染的風險，影響切口愈合，甚至會因此延遲放化療等綜合治療而影響預后。目前臨床上常用彈力帶加壓包扎及負壓引流管引流治療，但效果不佳。中醫認為術后積液與陽虛不化、水液輸布不暢有關。本研究以溫陽利水為治則，在乳癌術后方和五苓散的基礎上總結出溫陽利水方，此方為防治陽虛水停型乳腺癌改良根治術后皮下積液的效驗方。筆者近2年臨床實踐發現，溫陽利水方聯合加壓引流法防治乳腺癌改良根治術后皮下積液，具有較好的療效，現將相關臨床研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年1月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院乳腺病科行乳腺癌改良根治術后且符合“陽虛水停型”證候的患者72例，采用隨機數字表法分為對照組和治療組，每組36例，均為女性。對照組平均年齡（60.08±10.03）歲；臨床分期Ⅱ期32例，Ⅲ期4例。治療組平均年齡（59.22±12.62）歲；臨床分期Ⅱ期31例，Ⅲ期5例。2組患者病理學類型均為浸潤性導管癌。2組患者年齡、臨床分期、病理學類型等一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經上海岳陽中西醫結合醫院倫理委員會批準（KYSKSB2020-149）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 原發性乳腺癌診斷標準參考《乳腺癌診療規范（2018年版）》[2]，且經病理學確診。腫瘤臨床分期標準參考《AJCC癌癥分期手冊（第八版）》[3]。

1.2.2 中醫辨證標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[4]中水腫病“脾腎陽虛證”中醫辨證標準，并結合本科室對術后積液的臨床經驗，擬定“陽虛水停型”中醫辨證標準。主證：術區水腫，觸之有波動感；神疲乏力，畏寒肢冷。次證：面色蒼白或青黑；倦怠嗜臥；口淡不渴，納呆食少；尿清便溏。舌脈：舌質淡白，舌面水滑，舌體胖嫩；脈沉微。凡具備主證及1項次證，結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 符合原發性乳腺癌西醫診斷標準及陽虛水停型中醫辨證標準，且均行乳腺癌改良根治術；年齡20～70歲，均為女性；術前未行新輔助治療（包括化療、放療、內分泌治療）；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 術后出現傷口大出血者；術后出現惡病質者；對治療藥物成分過敏者；存在意識障礙、精神病、重型抑郁癥及認知功能明顯下降者。

2 治療方法

2.1 對照組 術后于術區接負壓引流管引流并用彈力帶加壓包扎，每日進行無菌換藥。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用中藥湯劑自擬溫陽利水方。方藥組成：黃芪30 g，黨參15 g，白術6 g，茯苓12 g，南沙參15 g，肉蓯蓉12 g，巴戟天12 g，淫羊藿18 g，石見穿15 g，莪術15 g，枸杞子15 g，桂枝6 g，澤瀉12 g，豬苓15 g。中藥湯劑由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院藥劑科提供。每劑中藥濃縮為200 mL，分2袋裝，每袋100 mL。每日1劑，分早晚2次服用，術后第1天開始服用，連服7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 術后積液引流量 手術翌日為術后第1天，記錄2組患者術后7 d積液引流量。

3.1.2 術后積液引流時間 以引流管留置時間作為術后引流時間。引流量小于5 mL時拔出，由有 經驗臨床醫生判斷拔管時機并記錄拔管時間。

3.1.3 術后皮下積液不良事件發生情況 術后第5天引流量仍大于30 mL/24 h或引流管拔除后第2天手術區皮下觸之有波動感且連續2 d抽出液體量大于20 mL時，即認為出現皮下積液不良事件[5]。

3.1.4 術后切口感染不良事件發生情況 術后切口出現滲液，周圍皮膚發紅，即認為出現切口感染不良事件。

3.2 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料用（）描述，服從正態分布采用兩獨立樣本t檢驗；不服從正態分布采用M（P25，P75）描述，使用非參數u檢驗。計數資料用率表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者術后積液引流量比較 見表1。

3.3.2 2組患者術后積液引流時間比較 對照組術后積液引流時間為（10.28±3.05）d，治療組術后積液引流時間為（9.86±2.87）d，治療組術后積液引流時間明顯少于對照組（P＜0.05）。

表1 治療組與對照組術后積液引流量比較[M（P25，P75）] 單位：mL

3.3.3 2組患者術后皮下積液不良事件發生情況比較 見表2。

表2 治療組與對照組術后皮下積液不良事件發生情況比較 單位：例

3.3.4 2組患者術后切口感染不良事件發生情況比較 見表3。

表3 治療組與對照組術后切口感染不良事件發生情況比較 單位：例

4 討論

乳腺癌改良手術過程中會破壞大量腋窩淋巴管、小血管以及乳腺脂肪組織，因此積液形成原因與術后淋巴液的漏出、脂肪組織的液化以及創面的滲出有關[6]。目前西醫防治積液的方法主要包括改進引流方式、改進手術方法以及使用止血類藥物，但在療效方面具有爭議性。中醫藥治療作為乳腺癌術后綜合治療的重要部分，對防治乳腺癌改良根治術后積液及改善臨床癥狀有較好的效果。

乳腺癌改良根治術后皮下積液可歸屬于中醫學“水腫”范疇，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”（《素問·經脈別論》），積液的形成與肺的通調、脾的運化、腎的開合失常密切相關。乳腺癌患者常情志不暢，易致肝郁，肝木克脾土，脾虛痰凝，日久及腎，致腎陽虧虛；術后脾腎陽虛，氣血虧損，易水液積聚。“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎”（《景岳全書·腫脹》），水腫病的關鍵在于腎，治療原則應為溫腎陽而健脾運。五苓散是治療水腫的經典方劑。乳癌術后方是治療乳腺癌術后的效方[7]，功善溫腎健脾，在預防乳腺癌復發轉移方面療效確切[8-9]。本研究在五苓散和乳癌術后方兩方基礎上創制溫陽利水方，以針對性防治乳腺癌改良術后皮下積液。方中黨參、黃芪益氣健脾共為君藥；肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿補腎溫陽，共為臣藥；佐以桂枝溫經通陽，白術健脾燥濕，茯苓利水滲濕，澤瀉、豬苓利水消腫；石見穿清熱解毒；莪術化瘀散結；枸杞子、南沙參養陰生津，以制約溫燥之性。藥理學研究表明：黨參乙醇提取物對金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌等常見細菌具有較明顯的抑制作用[10]；白術揮發油對多種細菌具有良好的抑菌作用[11]；白術中揮發油、粗糖組分及石油醚組分具有調節水液代謝作用[12]；茯苓皮的乙醇提取物具有顯著利尿作用[13]，可起到利水滲濕功效。諸藥合用，標本兼顧，共奏溫腎健脾、利水滲濕之功，能促進術后積液吸收，減少積液形成，降低切口感染等風險。

術后引流量可作為術后皮下積液嚴重程度的客觀依據，根據每天引流量的多少可直接反映每天皮下積液量，連續觀察每天積液量的變化可以反映皮下積液轉歸情況。術后引流時間可作為術后皮下積液病程長短的主要依據，根據引流時間的差異可間接反映皮下積液的嚴重程度。術后引流量與術后引流時間兩項觀察指標有助于監測皮下積液的病情變化及預后。

本研究結果表明，與單純使用加壓引流法相比，加用溫陽利水方能明顯減少陽虛水停型乳腺癌改良根治術后患者積液量，降低皮下積液及切口感染不良事件發生率。下一步擬采集患者術后積液做生化分析，確定積液性質及成分變化，以探索溫陽利水方減少術后積液的分子作用機制。