電針聯合低頻重復經顱磁刺激治療慢性失眠癥30 例臨床研究

徐 亮 江磊磊 何 帆

（江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

慢性失眠癥以持續入睡困難或睡眠維持困難為主訴，同時伴有日間功能障礙，病程超過3 個月[1]。此類患者病程較長，大多伴有焦慮、抑郁等負性情緒，進一步加重失眠癥狀。因長期或大量使用鎮靜催眠類藥物加重患者日間障礙，增加跌倒風險及藥物成癮性，停藥后出現反跳現象[2]，故大多數患者希望尋求更加安全、有效、綠色的物理治療。電針作為目前運用廣泛的物理療法，治療慢性失眠有著確切療效，且無明顯副作用[3]。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）通過形成磁場可輕松穿透顱骨，到達深部腦組織，引起大腦皮層神經元電生理變化。其中低頻rTMS具有抑制皮層興奮的作用，并通過增加睡眠慢波的波幅來增加睡眠深度，提高睡眠質量[4]。單獨使用電針或低頻rTMS治療慢性失眠癥的療效肯定，但二者聯合使用是否發揮增效作用目前較少研究。因此，本研究聯合應用電針及低頻rTMS干預慢性失眠癥患者，觀察其臨床療效，并與單用電針或低頻rTMS進行對照研究，以期優化臨床方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 招募2017年1月至2020年11月于江蘇省中醫院針灸康復科、秦淮區月牙湖衛生服務中心及建鄴區雙閘衛生服務中心確診的慢性失眠癥患者90例，隨機分為電針組、低頻rTMS組、電針聯合低頻rTMS組（聯合治療組），每組30例。聯合治療組男8例，女22例；年齡29～68歲，平均年齡（46.67±1.34）歲；病程10～86個月，平均病程（19.13±12.22）個月。電針組男10例，女20例；年齡29～65歲，平均年齡（44.23±3.54）歲；病程13～89個 月，平 均 病程（21.13±11.20）個 月。低頻rTMS組男9例，女21例；年齡31～69歲，平均年齡（48.34±3.04）歲；病程11～90個月，平均病程（20.11±10.11）個月。3組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過南京中醫藥大學附屬醫院（江蘇省中醫院）倫理委員會批準（批件號：2020NL-044-02）。

1.2 診斷標準 參照美國睡眠醫學會《睡眠障礙國際分類第3版》[1]（ICSD-3）中慢性失眠癥的診斷標準。

1.3 納入標準 （1）符合慢性失眠癥診斷標準；（2）年齡18～70歲；（3）匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分＞7分；（4）溝通及認知功能良好；（5）自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）繼發性睡眠障礙；（2）有心、腦血管疾病史；（3）酒精或者藥物成癮；（4）顱內有金屬植入物；（5）近4周內服用過治療鎮靜催眠類或抗焦慮、抑郁類藥物；（6）近4周內接受過針刺治療失眠；（7）不適宜電針或rTMS治療的人群，如孕婦、哺乳期婦女等。

2 治療方法

2.1 電針組 取穴：百會、神庭、印堂、神門（雙），定位按照《腧穴名稱與定位》[5]。操作：患者取仰臥位，常規消毒后，用一次性無菌針（0.30 mm×40 mm，蘇州天協針刺器械有限公司）進針。百會、神庭、印堂平刺，神門直刺，針刺深度為5～10 mm。待諸穴得氣后，選用低頻脈沖電針治療儀（XS-998B04型低頻脈沖電針治療儀，南京小松醫療儀器研究所）連接百會、印堂處針柄，予斷續波，頻率2 Hz，刺激強度以患者耐受為度，連續刺激30 min后起針。

2.2 低頻rTMS組 定位：右前額葉背外側區（DLPFC區）。操作：操作前患者摘除身上的金屬物品，取臥位，放松，測靜息最大運動閾值，將“O”字形線圈（經顱磁刺激儀由武漢依瑞德公司制造，型號CCY-I）放在右側DLPFC區，頭皮與線圈傾斜角度控制在30°～40°之間，強度設為80%的最大運動閾值，刺激頻率設為1 Hz，串刺激時間設為8 s，串間歇時間設為3 s，刺激個數設為8個，重復次數設為102次，總刺激個數為1052個，治療時間設為30 min。

2.3 聯合治療組 予電針聯合低頻rTMS，操作方法同上。

3組均連續治療5 d，休息2 d，為1個療程，共治療4個療程。治療前均給予基礎睡眠衛生宣教，如規律作息等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 多導睡眠監測（PSG） PSG結果包括睡眠潛伏期、覺醒次數、睡眠效率和快速動眼（REM）期時間，分別于治療前和療程結束后1周內對2組患者進行PSG（運用日本光電便攜式多導睡眠監測儀，型號1518K）。

3.1.2 PSQI評分 PSQI包括睡眠質量、睡眠效率、入眠時間和日間功能等方面。總評分范圍為0～21分，評分越高，代表睡眠質量越差。分別于治療前和療程結束后1周內對2組患者進行PSQI評分。

3.2 統計學方法 所有數據運用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。組間計量資料比較，先行正態分析，符合正態和方差齊性的計量資料采用 t 檢驗，組內治療前后比較用配對樣本 t 檢驗，組間比較用獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布的計量資料采用非參數秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組患者治療前后PSG結果比較 治療前3組患者PSG各指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后組內及組間比較結果見表1。

3.3.2 3組患者治療前后PSQI評分比較 治療前3組患者PSQI各項評分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后組內及組間比較結果見表2。

4 討論

失眠癥可歸屬于中醫學“不寐”“不得臥”“目不瞑”范疇[6]。臨床表現為或因于心神不安，或因于心神失養，而致入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，醒后不能再寐，甚至徹夜不寐等癥。張錫純《醫學衷中參西錄》[7]認為：“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用出于心。”“調神”為慢性失眠癥治療的根本。已有大量現代研究表明，針刺能改善患者腦血流量、腦內代謝水平，調節大腦的多種神經遞質[8]。rTMS對調整患者抑郁狀態、焦慮狀態療效明確[8]。同時，低頻rTMS還可有效地降低血清皮質醇水平，抑制大腦皮層過度興奮狀態[9]。而慢性失眠癥患者常伴有焦慮、抑郁狀態，因此考慮用低頻rTMS干預慢性失眠。

PSG是睡眠障礙性疾病診斷的金標準[10]，可通過定量數據分析客觀評價睡眠效率，因此本研究使用PSG和PSQI評分以評價各種療法對慢性失眠癥患者的療效。結果表明：治療后3組患者PSG各指標和PSQI評分均較治療前明顯改善，聯合治療組改善最為明顯，電針在改善睡眠結構方面具有一定優勢。電針能雙向調節大腦皮層功能投射區，對中樞神經系統起到抑制或興奮作用，調節睡眠－覺醒的生物節律，低頻rTMS則調整患者焦慮抑郁狀態，兩者相結合可以更好地改善慢性失眠癥患者的臨床癥狀。

本研究尚存在一些不足，如患者數量有限、缺乏機制研究、未進行遠期隨訪等，同時本研究發現電針對治療慢性失眠癥伴有認知功能障礙的患者療效顯著，且能改善此類患者的認知功能。下一步擬擴大樣本量，深入研究治療機制，延長觀察期，并側重觀察電針對認知功能障礙的療效，以更準確地指導臨床治療。

表1 電針組、低頻rTMS組和聯合治療組患者PSG各數據比較

表2 電針組、低頻rTMS組和聯合治療組患者PSQI評分比較 單位：分